Operacja podzastawkowego zwężenia aorty i zaszycie przetrwałego otworu owalnego

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Otwór owalny (FoA) jest pozostałością życia płodowego. Zwykle zamyka się samoistnie po urodzeniu. Ciśnienie w lewym przedsionku jest wyższe niż w prawym przedsionku co powoduje przymknięcie się zastawkowego ułożonej przegrody w miejscu otworu owalnego a następnie jego zarośnięcie. W sporej części populacji ludzi zdrowych stwierdza się śladowo drożny otwór owalny. Odsetek ten sięga 20%. W takich przypadkach można w czasie cewnikowania serca przejść cewnikiem z prawego do lewego przedsionka.


Resztkowy otwór owalny jest zamykany w trakcie operacji kardiochirurgicznych, których celem głównym jest leczenie innej wady serca. W rzadkich przypadkach wielkość otworu jest na tyle istotna, że obserwuje się znamienny hemodynamicznie przeciek krwi z lewego do prawego przedsionka. Taki , nawet izolowany przetrwały otwór owalny – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej – wymaga zamknięcia.


Zwężenie drogi wypływu lewej komory może być zastawkowe, podzastawkowe, nadzastawkowe i złożone (na kilku poziomach).


Prezentowany film pokazuje leczenie zwężenia zastawkowego występującego w około 5 procentach wad wrodzonych serca.


Przyczyną zwężenia zastawki aortalnej(ASv) może być niedorozwój zastawki z jednoczesną wadą lub dysplazją płatków zastawki. W postaciach skrajnych zwężenie zastawki aortalnej jest tak nasilone, że już w okresie życia płodowego dochodzi do zmian w lewej komorze – przerostu ścian i zwłóknienia wsierdzia z upośledzeniem kurczliwości. W takim skrajnym przypadku układ krążenia płodu po urodzeniu jest zależny od drożności przewodu tętniczego (wada przewodo-zależna ). Po zamknięciu się przewodu tętniczego pojawiają się objawy ostrej niewydolności lewokomorowej. W takich przypadkach konieczne jest utrzymanie drożności przewodu tętniczego przy pomocy wlewu dożylnego prostaglandyny E2. Po wykonaniu badań diagnostycznych – echokardiografii - wykonuje się balonoplastykę zastawki.


W przypadkach o mniejszym nasileniu zwężenia najczęściej stwierdza się zastawkę aortalną dwupłatkową. Badaniem echokardiograficznym z badaniem dopplerowskim i kolorowym obrazowaniem przepływu stwierdza się:
- niepełne otwarcie zastawki aortalnej (dooming)
- turbulentny przepływ krwi w aorcie wstępującej
- przyspieszenie przepływu krwi na poziomie zastawki, z którego można obliczyć gradient ciśnień pomiędzy lewą komorą a aortą wstępującą (gradient ciśnień może być zaniżony w postaciach skrajnych ASv z upośledzeniem kurczliwości lewej komory ). ASv z gradientem ciśnień 60 mmHg oznacza, że w lewej komorzy ciśnienie skurczowe jest o 60 mmHg wyższe niż w aorcie
- przerost ścian i niekiedy powiększenie lewej komory.


Zwężenie zastawki aortalnej może być wadą izolowaną. Zdarza się również ASv w kombinacji z innymi wadami takimi jak np. zwężenie zastawki dwudzielnej, zwężenie cieśni aorty, ubytek przegrody międzykomorowej itp.


U dzieci młodszych – noworodków i niemowląt w pierwszych miesiącach życia, leczenie polega na wykonaniu balonoplastyki zastawki aortalnej (poszerzeniu zastawki przez wprowadzenie do światła zastawki balonu i jego rozdęcie). Balonoplastyka aortalna powoduje pęknięcie zwężonej zastawki w najsłabszym miejscu. Jej powikłaniem jest czasem niedomykalność zastawki. Metoda ta, szczególnie w grupie dzieci najmłodszych niesie za sobą podobne ryzyko jak leczenie kardiochirurgiczne.


U pozostałych – starszych dzieci preferowane jest leczenie kardiochirurgiczne polegające na wykonaniu komisurotomii zastawki aortalnej pod kontrolą wzroku – ten zabieg jest pokazany w prezentowanym filmie.


Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim leżące serce. Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek.


Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. Dzięki kardiopleginie serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Schłodzony i niekurczący się mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji.


Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Przez niego zostaje wprowadzony cewnik (vent) do lewego przedsionka. Jego celem jest odsysanie krwi spływającej z płuc by nie zalewał pola operacyjnego.


Następnie otwarta zostają aorta wstępująca tuż nad zastawką. Cięcie prowadzi się początkowo poprzecznie a następnie w kierunku dna niewięcowej zatoki Valsalwy. Takie cieńcie zapewnia najlepszy wgląd w zastawkę i przestrzeń położoną pod nią. Po uwidocznieniu zastawki aortalnej ocenia się jej anatomię. Najczęściej przyczyną zwężenia jest zastawka dwupłatkowa. Należy ustalić, które spoidło (punkt styku płatków zastawki) jest powodem zwężenia oraz czy nie jest to tzw. pseudospoidło – pogrubienie płatka zastawki dwupłatkowej bez zdolności podtrzymywania brzegu.


Ocena ta jest życiowo ważna, gdyż nacięcie pseudospoidła prowadzi do ciężkiej niedomykalności zastawki spowodowanej wypadaniem naciętego płatka. Po ustaleniu spoidła powodującego zwężenie, nadającego się do nacięcie wykonuje się nożem cięcie, które poszerza otwarcie płatków i dzięki temu zmniejsza lub nawet likwiduje gradient ciśnień. Po nacięciu spoidła widoczna jest lepiej przestrzeń pod zastawką.


Po wykonaniu nacięcia spoidła aortę zaszywa się szwem ciągłym dwuwarstwowym prowadzonym z obu końców nacięcia do jego środka. Po zaszyciu aorty usuwa się cewnik z lewego przedsionka i zaszywa szwem ciągłym przetrwały otwór owalny.


Po zakończeniu szwu zamykającego FoA, rozchyla się trochę jego brzegi, a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy.
W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ w naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe.


W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).






Rycina 1. Schematyczny obraz zwężenia zastawkowego aorty (po lewej) oraz widok zastawki aortalne z towarzyszącymi istotnymi elementami anatomicznymi – punkt widzenia chirurga.
RCA – prawa tętnica wieńcowa; LCA – lewa tętnica wieńcowa, LV – lewa komora; Ao – aorta wstępująca.

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (64) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej