Operacja plastyczna rozszczepu zastawki dwudzielnej z dostępu przez strop lewego przedsionka.

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Plastyka zastawki dwudzielnej z dostępu przez strop przedsionka lewego – rozszczep przedniego płatka.


Rozszczep przedniego płatka zastawki dwudzielnej najczęściej towarzyszy ubytkowi przegrody międzyprzedsionkowej typu pierwszego. Zdarza się jednak, że jest wadą izolowaną powodującą niedomykalność zastawki wymagającą interwencji chirurgicznej.


Niedomykalność zastawki dwudzielnej oznacza cofanie się części objętości wyrzutowej lewej komory do lewego przedsionka. Powoduje to powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, gdyż objętość cofająca się w czasie skurczu nie płynie efektywnie dalej do systemowego układu krążenia lecz przemieszcza się pomiędzy przedsionkiem i komorą powodując ich przeciążenie objętościowe. W miarę upływu czasu zwiększona objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory wiąże się z rozciągnięciem pierścienia zastawki dwudzielnej, zmianą przestrzennego rozmieszczenia aparatu zastawkowego (struny ścięgniste i mięśnie brodawkowate) prowadząc do nasilenia się niedomykalności. W tym mechanizmie rozwija się wtórna miokardiopatia rozstrzeniowa, która od pewnego momentu jest nieuleczalną chorobą mięśnia sercowego.


Rozszczep przedniego płatka zastawki dwudzielnej może być pełny lub częściowy. W przypadku współistnienie z inną wadą serca zawsze powinien być zaszyty. Wyjątkiem od tej reguły jest sytuacja w której zaszycie rozszczepu prowadziło by do zwężenia zastawki.
Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek.


Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i kieruje się przez przegrodę międzyprzedsionkową na strop lewego przedsionka. Cięcie to pozwala na bardzo dobry dostęp do zastawki dwudzielnej.


Hakami nerwowymi bada się zastawkę i ustala lokalizację rozszczepu płatka przedniego oraz anatomię pozostałych struktur zastawki (płatka tylnego, strun i mięsni brodawkowatych). Szwami
orientacyjnymi zaznacza się szczyt rozszczepu na części prawej i lewej płatka przedniego. Następnie szwami ósemkowymi zszywa się rozszczep. Szczelność zastawki sprawdza się testem wodnym.


Poszerzony pierścień można zwęzić zakładając różne rodzaje pierścieni do tego przeznaczonych. W prezentowanym filmie zastosowano Kalangos Bioring – pierścień biodegradowalny, który po półrocznym okresie resorpcji pozostawia śródpierścieniową bliznę wzmacniającą. Jego wszczepienie wykonuje się śródtkankowo wzdłuż naturalnego pierścienia zastawki dwudzielnej. Wszczepienie robi się etapami i kończy zakotwiczeniem na obu końcach szwami przyczepionymi do końców pierścienia. Po wszczepieniu pierścienia ponownie testem wodnym sprawdza się szczelność zastawki by potwierdzić dobry efekt plastyki.


Szwem ciągłym zaszywa się nacięcie stropu lewego przedsionka, przegrody międzyprzedsionkowej i ściany prawego przedsionka, po czym odpowietrza się serce przez przegrodę międzyprzedsionkową i kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę). Niekiedy konieczne jest pozostawienie mostka rozchylonego rozpórkami by serce miało więcej miejsca. Nad mostkiem zaszywa się skórę szwem ciągłym. Rana zostanie wtórnie zamknięta razem z mostkiem po wyrównaniu się zaburzenia krążenia krwi i redukcji leków pobudzających serce.




Rycina 1. Szkic normalnej zastawki dwudzielnej (po lewej) i zastawki dwudzielnej z Roszczepem przedniego płatka (po prawej). PP – płatek przedni; PT – płatek tylny; MV – zastawka dwudzielna – mitralna.

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (70) Rehabilitacja (20)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej