Wszczepienie protezy mechanicznej w pozycji zastawki dwudzielnej.

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Proteza mechaniczna zastawki dwudzielnej.


Wady wrodzone i nabyte zastawki dwudzielnej nie poddające się zabiegom naprawczym lub po ich niepowodzeniu wymagają leczenie przez wszczepienie protezy zastawki. Jedną z protez jest zastawka mechaniczna – zrobiona ze spieku węglikowego z pierścieniem mocującym zrobionym z dzianiny dakronowej.
Przyczyną wymiany zastawki dwudzielnej może być jej niedomykalność, zwężenie lub wada złożona (kombinacja niedomykalności ze zwężeniem)


Niedomykalność zastawki dwudzielnej może być wrodzona lub nabyta o różnej etiologii. Oznacza cofanie się części objętości wyrzutowej lewej komory do lewego przedsionka. Powoduje to powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, gdyż objętość cofająca się w czasie skurczu nie płynie efektywnie dalej do systemowego układu krążenia lecz przemieszcza się pomiędzy przedsionkiem i komorą powodując ich przeciążenie objętościowe. W miarę upływu czasu zwiększona objętość końcowo-rozkurczowa lewej komory wiąże się z rozciągnięciem pierścienia zastawki dwudzielnej, zmianą przestrzennego rozmieszczenia aparatu zastawkowego (struny ścięgniste i mięśnie brodawkowate) prowadząc do nasilenia się niedomykalności. W tym mechanizmie rozwija się wtórna miokardiopatia rozstrzeniowa, która od pewnego momentu jest nieuleczalną chorobą mięśnia sercowego.


Zwężenie zastawki dwudzielnej może mieć również bardzo różną przyczynę. Prowadzi do wzrostu ciśnienia w układzie krążenia płucnego. Z biegiem czasu postępują reaktywne zmiany w naczyniach płucnych i w ścianie lewego przedsionka. Wzrasta skłonność do zaburzeń rytmu serca w tym najczęściej do napadowego a z biegiem czasu utrwalonego migotania przedsionków. W związku ze wzrostem ciśnienia w tętnicach płucnych wzrasta ono również w prawej komorze prowadząc do jej przerostu. Z czasem rozwija się niedomykalność zastawki trójdzielnej pogarszająca sytuację hemodynamiczną chorego.

Prezentowany film przedstawia wczesną reoperację po nieudanej próbie naprawy zastawki dwudzielnej. Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu rany po wcześniejszej operacji w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie rozchyla mostek. Worek osierdziowy otwiera się odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.

Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe w miejscach poprzedniej kaniulacji by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek.

Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera lewy przedsionek w rowku międzyprzedsionkowym przecinając poprzedni szew zamykający ranę operacyjną. Cięcie w rowku międzyprzedsionkowym jest najczęściej używanym dostępem do zabiegów na zastawce dwudzielnej.

Hakami nerwowymi i pincetą bada się zastawkę i ustala anatomię struktur zastawki (płatka tylnego, strun i mięsni brodawkowatych). Płatek przedni a następnie tylny wycina się nożem i nożyczkami. Odcina się również struny ścięgniste i szczyt mięśni brodawkowatych (w sprzyjających przypadkach można płatki i aparat zastawkowy zostawić i wszczepić zastawkę sztuczną we własną zastawkę). Na pierścień zastawki zakłada się szwy materacowe z podkładkami filcowymi (można stosować szew ciągły w dogodnej do tego sytuacji). Wielkość pierścienia zastawkowego ocenia się miarkami i dobiera odpowiedniej wielkości zastawkę. Proteza jest osadzona na rączce ułatwiającej przekłucie przez nią wcześniej założonych szwów.


Gdy wszystkie szwy zostały przeprowadzone przez pierścień dakronowy protezę zsuwa się w głąb lewego przedsionka i kolejno wiąże szwy. W trakcie wiązania szwów sprawdza się, czy zastawka dochodzi do pierścienia oraz, czy nie ma kolizji płatków zastawki mechanicznej z pozostałościami aparatu podzastawkowego. Nadmiar szwów obcina się i sprawdza sztyftem z tworzywa sztucznego po raz ostatni czy płatki zastawki swobodnie się ruszają.

Szwem ciągłym zaszywa się nacięcie lewego przedsionka po czym odpowietrza się serce przez przegrodę międzyprzedsionkową i kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe.


W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.

W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę). Niekiedy konieczne jest pozostawienie mostka rozchylonego rozpórkami by serce miało więcej miejsca. Nad mostkiem zaszywa się skórę szwem ciągłym. Rana zostanie wtórnie zamknięta razem z mostkiem po wyrównaniu się zaburzenia krążenia krwi i redukcji leków pobudzających serce.

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (70) Rehabilitacja (20)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej