Operacja TCPC (total cavo pulmonary connection) z plastyką zastawki dwudzielnej.

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

TCPC – zespolenie żył głównych z tętnicą płucną – modyfikacja op. Fontana.


TCPC jest ostatecznym leczeniem serca jednokomorowego po wcześniejszym zespoleniu dwukierunkowym. Serce jednokomorowe jest wadą nieuleczalną, z punktu widzenia anatomicznego. Nazwa pojedyncza komora oznacza tylko brak dwóch komór. Pod tym rozpoznaniem kryje się duża rozmaitość układów anatomicznych pod względem połączeń przedsionkowo-komorowych, komorowo-naczyniowych, anatomii naczyń płucnych oraz sytuacji hemodynamicznej (wzmożony przepływ płucny, zbalansowany przepływ płucny i zmniejszony przepływ płucny.

Leczenie serca jednokomorowego zmierza do zamiany układu krążenia równoległego, w którym z serca (pojedynczej komory) zasilane są dwa krwiobiegi – systemowy i płucny na krążenie szeregowe, w którym krew z żył systemowych (głównej górnej i dolnej) jest kierowana do płuc z pominięciem serca i dopiero po jej utlenieniu wraca do serca. Krążenie szeregowe jest możliwe pod warunkiem niskiego oporu płucnego i dobrej funkcji rozkurczowej pojedynczej komory.


Pierwszym krokiem w kierunku krążenie szeregowego jest zespolenie dwukierunkowe. Kolejnym i ostatnim etapem zamiany krążenia równoległego na szeregowe jest TCPC. Ze względu na wymóg niskiego oporu płucnego i konieczność użycia zewnątrz sercowej protezy naczyniowej z politetrafluoroetylenu (Gore-Tex), poza sytuacjami szczególnymi, operację tą wykonuje się nie wcześniej niż po ukończeniu 6 lat życia
Operację wykonuje się z przezmostkowej torakotomii w krążeniu pozaustrojowym. Ze względu na wcześniejszą lub wcześniejsze operacje jest to zabieg wymagający wypreparowania wszystkich struktur z blizny. Konieczne jest wypreparowanie rozległe żyły głównej górnej by umożliwić wysoką jej kaniulację. Konieczne jest również dobre wypreparowanie żyły głównej dolnej by wystarczyło jej do jak najniższej kaniulacja oraz odcięcia od prawego przedsionka z pozostawieniem wystarczającego mankietu do zespolenia dalszego z protezą naczyniową. Prawą tętnicę płucną uwalnia się ze zrostów na przestrzeni pozwalającej wykonać szerokie zespolenie bliższe z protezą.


Po kaniulacji aorty, prawego przedsionka i żyły głównej górnej i dolnej rozpoczyna się krążenie pozaustrojowe. Kaniulę w żyle głównej górnej i dolnej uszczelnia się taśmą. Zabieg zwykle wykonywany jest na bijącym sercu gdyż do wykonania zespolenia, poza sytuacjami szczególnymi , nie jest konieczne jego otwieranie. W prezentowanym przypadku konieczne było zatrzymanie czynności serca by naprawić niedomykalną zastawkę dwudzielną. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki
temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji.


Żyła główna dolna została odcięta od prawego przedsionka z częścią jego ściany. Przez powstały otwór w prawym przedsionku i poszerzony ubytek przegrody międzyprzedsionkowej zostaje uwidoczniona zastawka dwudzielna z rozszczepem przedniego pałatka. Rozszczep zostaje zaszyty szwami przerywanymi 8. Otwór w prawym przedsionku zostaje zaszyty szwem ciągłym dwuwarstwowym. Po zamknieciu prawego przedsionka serce odpowietrza się przez lekkie poluzowanie szwu z jednoczesnymi wdechami wykonywanymi workiem ambu przez anestezjologa oraz przez kaniulę do kardiopleginy z tą samą asystą anestezjologa. Po odpowietrzeniu aorta zostaje odkleszczona i wraca stopniowo czynność skurczowa serca.


Zespolenie protezy gore-te z żyłą główną górną wykonuje się szwem ciągłym starając się by nie spowodować szwem zwężenia zespolenia. Po zeszyciu ściany tylnej łączy się również ścianę przednią. Gdy zespolenie jest zakończone poluzowuje się taśmę uszczelniającą kaniulę w żyle głównej dolnej jednocześnie zaciskając koniec górny protezy i sprawdza szczelność zespolenia. Po ponownym zaciśnięciu taśmy i osuszeniu linii szycia polewa się z zewnątrz zespolenie klejem tkankowym.


Następnie nacina się dolną powierzchnię prawej tętnicy płucnej oraz docina na długość protezę i szwem ciągłym zespala najpierw tylną a następnie przednią ścianę protezy z tętnicą. Przed wykonaniem kilku ostatnich wkłuć zespolenia bliższego wykonuje się fenestrację pomiędzy protezą a prawym przedsionkiem. W wybranym, dogodnym do zespolenia miejscu wycina się w protezie sztancą otwór 4 mm. Ścianę przyległego prawego przedsionka zakleszcza się stycznie zaciskiem Satynski i nacina a następnie zespala z protezą tak by ściana prawego przedsionka otaczała otwór w protezie. Powstałe połączenie (fenestracja) odbarcza krążenie żylne systemowe w okresach podwyższonego ciśnienia jak np. w czasie wysiłku lub kaszlu zmniejszając skłonność do przesięków.


Gdy fenestracja jest zakończona wykonuje się ostatnie wkłucia w zespoleniu bliższym protezy z tętnicą płucną i szew zawiązuje.
Stopniowo zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe, usuwa kaniule i sprawdza miejsca operowane, czy nie występuje krwawienie. Miejsca nieszczelności zaopatruje się dodatkowym szwem. W klatce piersiowej zostawia się dren osierdziowy i śródpiersiowy oraz elektrody do czasowej stymulacji serca wykorzystywane w sytuacjach tego wymagających. Operację kończy warstwowe zamknięcie klatki piersiowej (mostka, tkanki podskórnej i skóry).


Należy pamiętać, że w krążeniu szeregowym istotną rolę odgrywa opór płucny. Wczesna etubacja chorego jest więc korzystna.

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (70) Rehabilitacja (20)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej