Operacja plastyczna zastawki trójdzielnej.

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Operacja plastyki dysplastycznej zastawki trójdzielnej z wszczepieniem pierścienia BIORING.


Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej powoduje wzrost ciśnienia w żyłach systemowych z powiększeniem wątroby. W przypadkach z współistniejącym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) może dochodzić do przecieku prawo lewego przez ASD i sinicy powłok. Są różne przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej – wrodzone i nabyte. Wśród wrodzonych często towarzyszy ona ubytkowi międzykomorowemu. Inną przyczyną noże być wada Ebsteina lub dysplazja płatków zastawki. Ta ostatnie jest operowana w prezentowanym filmie.


W diagnostyce tej wady serca decydujące jest badanie echokardiograficzne, w którym zwraca się uwagę na wielkość jam serca (lewa komora jest powiększona), wielkość zastawki trójdzielnej i lokalizację strumieni niedomykalności i jego wielkość w stosunku do wielkości przedsionka prawego. Ważna jest też szybkość przepływu krwi przez zastawkę zarówno w rozkurczu jak i w skurczu. W ocenie wad zastawek przedsionkowo komorowych w tym też zastawki trójdzielnej stosuje się klasyfikację wg. Carpentier. Ocenia się w niej poziom koaptacji płatków zastawek, wielkość pierścienia zastawkowego i ruchomość płatków oraz ruchomość płatków. W wypadku wątpliwości co do anatomii i hemodynamiki wady wykonuje się diagnostyczne cewnikowanie serca.


Załączony film pokazuje rzadką operację w krążeniu pozaustrojowym – plastykę dysplastycznej zastawki trójdzielnej, której płatek przedni jest przyrośnięty do przedniej ściany prawej komory (postać niedomykalności z restrykcją płatka (ograniczeniem ruchomości). Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z układem krążenia pozaustrojowego (ECC). Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą oraz dwie żyły główne - górną przez prawy przedsionek. Ze względu na ewentualną konieczność wykonania zespolenia dwukierunkowego w przypadku dysfunkcji zastawki trójdzielnej po jej naprawie kaniulację żyły głównej górnej wykonano wysoko po jej wypreparowaniu. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniulą aortalną a kaniulą do kardiopleginy.


W ten sposób kardioplegina zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia tylko do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Podanie kardiopleginy powtarza się co około 30 minut. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek o pogrubiałej, z powodu niedomykalności zastawki trójdzielnej, ścianie. Przez ubytek przegrody międzyprzedsionkowej – otwór owalny - wprowadzony zostaje cewnik do lewego przedsionka, którego celem jest odsysanie krwi spływającej tam z płuc. Zapobiega to zalewaniu krwią pola operacyjnego i umożliwia dobry wgląd w komorę prawą.


Hakami nerwowymi sprawdza się jakość poszczególnych części zastawki. Patrząc przez zastawkę trójdzielną w głąb prawej komory zlokalizowany zostaje płatek przedni przyrośnięty do przedniej ściany prawej komory. Zostaje on oddzielony od pierścienia zastawkowego i stopniowo uwolniony od mięśniowych i włóknistych zrostów ze ścianą prawej komory. Nadmiar tkanki mięśniowej zostaje odcięty od płatka. Uwolniony ze zrostów płatek zostaje powrotem przyszyty do pierścienia zastawkowego. Miarką ocenia się wielkość łatka by dobrać odpowiedniej wielkości biodegradowalny Kalangos BIORING®, który zostaje etapami wszczepiony w tkankę około zastawkową.


W czasie półrocznego okresu biodegradacji pierścienia wytwarza się bliznowata tkanka wzmacniająca własny pierścień chorego. Końcówki pierścienia zespolone ze szwami zostają zakotwiczone do tkanek okołozastawkowych. Kolejna próba wodna pokazuje, że zastawka jest nieszczelna z powodu wypadania brzegu płatka . Problem zostaje rozwiązany przez przyszycie jego brzegu do mięśnia komory prawej. Kolejna próba wodna pokazuje jeszcze niedomykalność w spoidle przednio-przegrodowym, które zostaje częściowo zamknięte dwoma pojedynczymi szwami z dobrym efektem potwierdzonym testem wodnym.


Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej po usunięciu cewnika z lewego przedsionka zostaje zamknięty szwem ciągłym. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę.


Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).


Obrazy echo z operacji:



Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy i niedomykalność trójdzielna (projekcja koniuszkowa 4-jamowa)


Stan po korekcji okołobłoniastego ubytku międzykomorowego i plastyce zastawki trójdzielnej (projekcja koniuszkowa 4-jamowa)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (70) Rehabilitacja (20)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej