Operacja zamknięcia ubytku w przegrodzie międzykomorowej z plastyką zastawki trójdzielnej i wszczepieniem pierścienia Bioring oraz zamknięcie przetrwałego otworu owalnego.

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Operacja zamknięcia ubytku w przegrodzie międzykomorowej z plastyką zastawki trójdzielnej i wszczepieniem pierścienia Bioring oraz zamknięcie przetrwałego otworu owalnego.



Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD – ventricular septal defect) stanowi 20% wad wrodzonych serca. Może być wadą izolowaną lub stanowić część wady złożonej. Najczęściej występuje ubytek w okolicy przegrody błoniastej sąsiadującej z zastawką trójdzielną, aortalną i układem bodźcoprzewodzącym. W wyniku braku fragmenty przegrody międzykomorowej powstaje połączenie pomiędzy wysokociśnieniową lewą komorą i niskociśnieniową prawą komorą. Im większy ubytek tym swobodniejsza komunikacja pomiędzy komorami. Krew utlenowana przepływa przez ubytek i płynie ponownie do płuc zwiększając objętość krwi płynącej przez płuca. Stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) jest zwykle większy od 2 co oznacza, że przez płuca płynie dwa razy więcej krwi niż przez resztę ciała. Wzmożony przepływ płucny powoduje wzrost ciśnienia w układzie tętnic płucnych prowadząc do reaktywnego przerostu ściany tych tętnic a w przypadkach skrajnych do nieodwracalnych zmian – nadciśnienia płucnego oporowego z odwróceniem przecieku przez VSD i sinicą (zespół Eisenmengera ).


Ubytkowi około błoniastemu przegrody międzykomorowej niekiedy niedomykalność zastawki trójdzielnej lub aortalnej. Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej powoduje wzrost ciśnienia w żyłach systemowych z powiększeniem wątroby. W przypadkach z współistniejącym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) może dochodzić do przecieku prawo lewego przez ASD i sinicy powłok.


W diagnostyce tej wady serca decydujące jest badanie echokardiograficzne, w którym zwraca się uwagę na wielkość jam serca (lewa komora jest powiększona), wielkość i lokalizację ubytku oraz szybkość przepływu krwi przez niego ( prędkość przepływu krwi obrazuje gradient pomiędzy komorami – mały gradient świadczy o tym, że ubytek jest duży lub że rozwinęło się nadciśnienie płucne), stosunek przepływu przez zastawkę płucną do przepływu przez zastawkę aortalną (Qp/Qs) oraz charakterystyka przepływu płucnego. W wypadku wątpliwości co do anatomii i hemodynamiki wady wykonuje się diagnostyczne cewnikowanie serca.


W zależności od lokalizacji rozróżnia się następujące typy VSD:


1. Ubytek okołobłoniasty – najczęstszy - stanowi około 80% wszystkich VSD. Po jego dolnym brzegu przebiega wiązka pęczka Hisa – układu bodźco-przewodzącego – przenosząca impulsy pobudzające serce do skurczu z przedsionków na komory. Ubytek leży też w bliskim sąsiedztwie zastawki trójdzielnej i aortalnej.
2. Ubytek typu kanał przedsionkowo-komorowy zlokalizowany w części napływowej przegrody międzykomorowej. Leży pod płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej. W całkowitym kanale przedsionkowo-komorowym stanowi część komorową ubytku przedsionkowo-komorowego. Po jego dolno-tylnym brzegu przebiega układ bodźcoprzewodzący.
3. Ubytek podpłucny umiejscowiony jest bezpośrednio pod zastawką tętnicy płucnej i zastawką aortalną. Górny brzeg ubytku jest tworzony przez wspólny pierścień zastawek aortalnej i płucnej.
4. Ubytek mięśniowy zlokalizowany jest w części mięśniowej przegrody międzykomorowej. Brzeg takiego ubytku w całości tworzy część mięśniowa przegrody. Może być położony w różnej lokalizacji (części napływowej, beleczkowanej lub odpływowej) przegrody międzykomorowej. Ubytek leży w bezpiecznej odległości od układu bodźco-przewodzącego i zastawek serca. VSD mięśniowy może być mnogi.


Duże ubytki przegrody międzykomorowej leczy się najczęściej po ukończeniu trzeciego miesiąca życia. W przypadku VSD mnogich lub obciążonych dodatkowymi chorobami stosuje się najpierw przewiązkę na pień płucny (banding) w celu zmniejszenia przepływu płucnego.
Załączony film pokazuje typową operację w krążeniu pozaustrojowym – zamknięcie ubytku okołobłoniastego w przegrodzie międzykomorowej towarzyszącą niedomykalnością zastawki trójdzielnej i przetrwałym otworem owalnym. Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci,


spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.
Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z układem krążenia pozaustrojowego (ECC). Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą oraz dwie żyły główne - górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniulą aortalną a kaniulą do kardiopleginy.


W ten sposób kardioplegina zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia tylko do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone.
Podanie kardiopleginy powtarza się co około 30 minut. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek o pogrubiałej, z powodu niedomykalności zastawki trójdzielnej, ścianie. Przez ubytek przegrody międzyprzedsionkowej – otwór owalny - wprowadzony zostaje cewnik do lewego przedsionka, którego celem jest odsysanie krwi spływającej tam z płuc. Zapobiega to zalewaniu krwią pola operacyjnego i umożliwia dobry wgląd w komorę prawą. Patrząc przez zastawkę trójdzielną w głąb prawej komory zlokalizowany zostaje ubytek mięśniowy w przegrodzie międzykomorowej. Na jego brzegi zakłada się pojedyncze szwy materacowe z podkładkami filcowymi, którymi mocuje się łatkę zamykającą ubytek. Po zawiązaniu szwów ich końce ucina się.


Podaniem soli fizjologicznej ze strzykawki do prawej komory sprawdza się szczelność zastawki trójdzielnej (test wodny). Z powodu współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej zbliża się , kilkoma szwami pojedynczymi i szwem ciągłym, płatek przegrodowy z płatkiem przednim. Po kolejnych etapach plastyki zastawki trójdzielnej sprawdza się efekt próbą wodną. Po zamknięciu spoidła przednio-przegrodowego pozostaje niedomykalność centralna. Płatek przedni zostaje zmierzony miarką w celu dobrania odpowiedniej wielkości pierścienia biodegradowalnego KALANGOS BIORING®, który zostaje etapami wszczepiony w tkankę około zastawkową. W czasie półrocznego okresu biodegradacji pierścienia wytwarza się bliznowata tkanka wzmacniająca własny pierścień chorego. Końcówki pierścienia zespolone ze szwami zostają zakotwiczone do tkanek okołozastawkowych. Kolejna próba wodna pokazuje, że zastawka jest szczelna i rozchylana pincetą wystarczającej wielkości.


Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej po usunięciu cewnika z lewego przedsionka zostaje zamknięty szwem ciągłym. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca.


W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia
przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).




Rycina
– część lewa: schematyczny ubytek przegrody międzykomorowej.
-część prawa: możliwe lokalizacje VSD
1-okołobłoniasty; 2 – napływowy; 3-podpłucny; 4-mięśniowy
RA-prawy przedsionek; Ao-aorta; PA-pień płucny; LA-lewy przedsionek; RV-prawa komora; LV-lewa komora; VSD- ubytek przegrody międzykomorowej z kierunkiem przecieku


Obrazy echo z operacji



Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w długiej osi)



Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (projekcja koniuszkowa 4 jamowa)



Stan po korekcji okołobłoniastego ubytku międzykomorowego (projekcja przymostkowa w długiej osi)



Stan po korekcji okołobłoniastego ubytku międzykomorowego (projekcja koniuszkowa 5 jamowa)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (28) Diagnoza (2) Leczenie (63) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej