Operacja plastyczna zastawki trójdzielnej w zespole Ebsteina

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Zespół Ebsteina to wrodzona wada zastawki trójdzielnej polegająca na różnego stopnia przemieszczeniu płatka przegrodowego i tylnego w głąb prawej komory z następową znaczną jej niedomykalnością. W przegrodzie międzyprzedsionkowej najczęściej występuje ubytek z przeciekiem z prawa na lewo prowadzącym do sinicy. W postaci skrajnej prawa komora niemal w całości jest zatrializowana (cienkościenna) a zamiast płatków zastawki jest włóknista wyściółka tej nieprawidłowej komory. Najczęściej jednak prawa komora poniżej nieprawidłowej zastawki jest mniejsza a płatek przedni może wpuklać się w jej drogę wypływu.


W postaciach łagodnych zespołu Ebsteina z umiarkowaną niedomykalnością zastawki trójdzielnej i bez sinicy nie stosuje się leczenia chirurgicznego. W obserwacji tych chorych należy zwrócić uwagę na możliwość występowania napadowych zaburzeń rytmu serca ze względu na częste skojarzenie zespołu Wolfa-Parkinsona-Whitea (WPW) z zespołem Ebsteina.
Ze względu na nasilenie objawów leczenie operacyjne może być konieczne w okresie noworodkowym, gdy wada może być przewodozależna. W takich przypadkach podaje się wlew z prostaglandyną E2 a następnie wykonuje zespolenie systemowo-płucne by zapewnić wystarczający przepływ płucny i utlenowanie organizmu chorego. Dalsze leczenie chirurgiczne jest jak w przypadku serca jednokomorowego ( zespolenie dwukierunkowe a następnie operacja Fontana).


W przypadkach o mniej zaawansowanej deformacji zastawki trójdzielnej i prawej komory wykonuje się operację plastyczną polegającą na wykorzystaniu, dużego w tej wadzie, płatka przedniego i plikacji zatrializowanej prawej komory. Gdy plastyka zastawki jest niemożliwa wszczepia się protezę zastawki.


Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce ze znacznie powiększonym prawym przedsionkiem.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek oraz wysoko na żyłę główną górną zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Wysoka kaniulacja żyły głównej górnej ma na celu pozostawienie chirurgowi możliwości wykonania jednoczesnego zespolenia dwukierunkowego gdy po wykonaniu plastyki zastawki trójdzielnej i odłączeniu od krążenia pozaustrojowego (ECC) pojawią się objawy niewydolności prawej komory.


Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek z widocznym pogrubieniem ściany i lokalizuje ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, przez który wprowadza się cewnik, którego zadaniem jest odsysanie krwi spływającej z płuc. Na ścianę przedsionka prawego zostają założone szwy odciągające.


Nożyczkami stopniowo uwalnia się od ściany prawej komory nieprawidłowy płatek przedni (częściowo zbudowany z tkanki mięśniowej). W części wewnątrzkomorowej płatka przedniego zastawki trójdzielnej wykonuje się kilka fenestracji by umożliwić swobodny przepływ krwi. Część zatrializowaną prawej komory marszczy się szwem ciągłym w osi długiej prawej komory.
Pierścień zastawki trójdzielnej zostaje zmniejszony szwem. Przed jego zawiązaniem dobiera się użyty w tym przypadku pierścień biodegradowalny KALANGOS BIORING®, który zostaje etapami wszczepiony w tkankę około zastawkową. W czasie półrocznego okresu biodegradacji pierścienia wytwarza się bliznowata tkanka wzmacniająca własny pierścień chorego. Końcówki pierścienia zespolone ze szwami zostają zakotwiczone do tkanek okołozastawkowych.


Szwem ciągłym przedni płatek zostaje przyszyty do nowo ukształtowanego pierścienia zastawki trójdzielnej. W okolicy zatoki wieńcowej należy wkłucia robić powierzchownie by nie uszkodzić biegnącego tam, z węzła przedsionkowo-komorowego, pęczka Hisa. Testem wodnym sprawdza się szczelność zastawki i delikatnymi szwami zaszywa resztkowe perforacje płatka oraz koryguje ich położenie. Szwem ciągłym zamyka się ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych.


Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i następnie wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej