Operacja przerwania łuku aorty i banding tętnicy płucnej

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Przerwanie ciągłości łuku aorty jest rzadką wadą kojarzącą się z dużym ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej i niekiedy z innymi wadami wewnątrzsercowymi. Część aorty obwodowo od przerwania łuku jest zasilana krwią przez przewód tętniczy. Jego zamykanie się po urodzeniu prowadzi do szybkiego narastania objawów niewydolności krążenia – wada jest przewodozależna. W okresie po urodzeniu do czasu wykonania badań diagnostycznych (echokardiografii i ewentualnie cewnikowania serca) i przygotowania do operacji podaje się wlew ciągły z prostaglandyną E2 podtrzymującą drożność przewodu tętniczego.

W zależności od miejsca przerwania łuku aorty w stosunku do odchodzących od niego naczyń dogłowowych rozróżnia się trzy typy :
A – przerwanie jest poza odejściem tętnicy podobojczykowej lewej
B – przerwanie jest między tętnicą szyjną wspólną lewą a tętnicą podobojczykową lewą (rycina 1) – postać najczęstsza
C – przerwanie jest pomiędzy pniem ramienno-głowowym a tętnicą szyjną wspólną lewą – postać najrzadsza

Leczenie operacyjne jest ze wskazań pilnych niemal zawsze w okresie noworodkowym. Prezentowany film pokazuje operację przerwania łuku aorty typ B. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.

Na aortę wstępującą i prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe i wprowadza kaniule łączące z układem krążenia pozaustrojowego. W czasie przygotowań do zasadniczej operacji obserwuje się często znaczną niestabilność hemodynamiczną. Z tego powodu krążenie pozaustrojowe rozpoczyna się możliwie szybko. Rekonstrukcję aorty przeprowadza się w głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia w temperaturze mierzonej w odbytnicy poniżej 20C.

Po podłączeniu i rozpoczęciu krążenia pozaustrojowego wypreparowuje się naczynia dogłowowe, przewód tętniczy i aortę zstępującą na tyle by było możliwe jej podciągnięcie do aorty wstępującej i wykonanie dobrego zespolenia. Na naczynia dogłowowe i przewód tętniczy zakłada się grube nici, których zaciśnięcie pozwala na kontrolowanie przepływu krwi.

Przestrzeń pomiędzy aortą wstępującą i pniem płucnym, możliwie nisko przy zastawkach, rozpreparowuje się i przeprowadza narzędzie a za nim nić jako przygotowanie do przeprowadzenia taśmy przewiązki zwężającej pień płucny.

Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. W trakcie podawania kardiopleginy otwiera się prawy przedsionek i przez otwór owalny wprowadza cewnik do lewego przedsionka, którego celem jest odsysanie krwi wracającej z płuc.

Gdy temperatura ciała mierzona w odbytnicy jest odpowiednia zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i zaciska nici założone na naczynia dogłowowe. Kaniula aortalna zostaje wyjęta by zyskać miejsce do pracy. Przewód tętniczy zaszyty szwem od strony pnia płucnego zostaje przecięty i jego tkanka w całości wycięta od strony aorty zstępującej.

Na łuku aorty i aorcie wstępującej po stronie przyśrodkowej wykonuje się nacięcię, które zszywa się szwem ciągłym z aortą zstępującą - najpierw tylną ścianę a następnie przednią ścianę. Linię szycia uszczelnia się klejem tkankowym.

Po zakończeniu zespolenia aortalnego zamyka się prawy przedsionek z pozostawieniem niewielkiego otworu owalnego. Do prawego przedsionka wycofuje się kaniule żylne i zabezpiecza podwiązką do tourniketu. Z aparatu do krążenie pozaustrojowego podaje się wstecznie krew by wypełnić serce oraz wycisnąć powietrze. Odpowietrza się również przez otwór w aorcie wstępującej, do którego wprowadza się ponownie kaniulę aortalną i rozpoczyna krążenie pozaustrojowe i grzanie chorego.

Nici zaciskające naczynia dogłowowe zostają poluzowane i wyjęte i aorta wstępująca odkleszczona. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca.

W czasie grzania chorego przeprowadza się taśmę dookoła pnia płucnego. Na taśmie zaznacza się długość wynikającą z formuły Trastlera (kardiochirurga kanadyjskiego ) obwód przewiązki = masa ciała w milimetrach + 20 mm). Szwem łączy się wyznaczone punkty zaciskając przewiązkę zwężającą pień płucny.

Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.

W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).

Stan dzieci z tą wadą operowanych w okresie noworodkowym jest zwykle bardzo ciężki i z tego względu korekcję wady wykonuje się etapowo. Niekiedy wykonywana jest jednoczasowa korekcja – rekonstrukcja łuku aorty z jednoczesnym zamknięciem ubytku przegrody międzykomorowej.

Gdy korekcja wady jest rozłożona na dwa etapy to rekonstrukcję aorty uzupełnia się przewiązką na pniu płucnym. Zdjęcie przewiązki i zamknięcie ubytku międzykomorowego wykonuje się po około pół roku.


Obrazy echo z operacji:



Przerwanie ciągłości łuku aorty typ B (AoA- aorta wstępująca, AoD- aorta zstępująca, PA- pień płucny, LCA- lewa tętnica podobojczykowa, projekcja nadmostkowa zmodyfikowana)


Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w długiej osi)


Stan po korekcji przerwania ciągłości łuku aorty (AoA- aorta wstępująca, AoD- aorta zstępująca, projekcja nadmostkowa zmodyfikowana)


Banding tętnicy płucnej (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w krótkiej osi)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej