Operacja ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu pierwszego

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Wśród wad wrodzonych serca zdarzających się u około 1 % żywo urodzonych dzieci 12% stanowi ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD – atrial septal defect). Częściowy brak przegrody międzyprzedsionkowej może być zlokalizowany w różnym jej miejscu i od tego zależy pełna nazwa. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu I jest zlokalizowany bezpośrednio nad obiema zastawkami przedsionkowo-komorowymi czyli zastawką trójdzielną i dwudzielną. Niemal zawsze towarzyszy mu rozszczep przedniego płatka zastawki trójdzielnej z jej większą lub mniejszą niedomykalnością. Zdarza się też, że zastawka dwudzielna jest dwuujściowa i/lub ma nieprawidłowe struny ścięgniste i mięśnie brodawkowate co istotnie komplikuje leczenie operacyjne i pogarsza rokowanie co do szczelności zastawki po korekcji wady. Decydujące w precyzyjnym rozpoznaniu wady jest badanie echokardiograficzne połączone z badaniem przepływów metodą Dopplera. W badaniu EKG wada ta cechuje się lewogramem spowodowanym innym przebiegiem układu bodźco-przewodzącego. W przypadku wad towarzyszących i wątpliwości diagnostycznych może być konieczne cewnikowanie serca (np. z powodu zaawansowanego nadciśnienia płucnego).


Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej jak większość wad wrodzonych serca powstaje we wczesnym okresie rozwoju zarodkowego . Po urodzeniu przez ubytek płynie krew utlenowana z lewego przedsionka do prawego przedsionka zwiększając o wielkość przecieku objętość krwi płynącej przez prawą komorę i krążenie płucne. Powoduje to powiększenie prawej komory z jej przeciążeniem objętościowym a z biegiem czasu również ciśnieniowym, poszerzenie tętnic płucnych oraz wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych. Towarzysząca niedomykalność zastawki dwudzielnej nasila przeciek lewo-prawy. Przewlekłe działanie zwiększonego przepływu płucnego i podwyższonego ciśnienia powoduje reaktywne pogrubienie tętnic płucnych, które prowadzi do wzrostu oporu płucnego. Zależnie od osobniczej podatności zmiany w tętnicach płucnych mogą być łagodne bez istotnych następstw albo znaczne prowadzące do oporowego nadciśnienie płucnego. W drugim przypadku wada staje się nieoperacyjna. Wówczas przeciek przez ubytek przegrody międzyprzedsionkowej ulega odwróceniu i pojawia się sinica (krew nieutlenowana dostaje się do krążenia systemowego powodując zabarwienie sine skóry i śluzówek).


Ubytek międzyprzedsionkowy typu drugiego wymaga leczenia operacyjnego z jednoczesną plastyką zastawki dwudzielnej – zaszyciem rozszczepu płatka przedniego. Nie ma istotnego limitu masy ciała do wykonania operacji. Zabieg nie jest związany ze znacznym ryzykiem, niemniej jest to operacja wymagająca zastosowanie krążenie pozaustrojowego (aparatu sztuczne płuco-serce – ECC), czasowego zatrzymania krzepnięcia przez podanie heparyny oraz szeregu leków koniecznych do znieczulenia. Z tego względu operację naprawy wady przeprowadza się zwykle po ukończeniu pierwszego roku życia. Jest to również korzystne ze względu na konieczność szycia płatów zastawki dwudzielnej, które z wiekiem są mocniejsze co zmniejsza ryzyko przecięcia przez szwy i ich perforacji.


Załączony film pokazuje typową operację w krążeniu pozaustrojowym – zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu I. Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej a następnie ocenia zastawkę dwudzielną.


Do lewego przedsionka wprowadza się cewnik, którego celem jest odsysanie krwi spływającej z płuc. W ten sposób zapobiega się zalewaniu pola operacyjnego przez krew i umożliwia pracę chirurgowi. Na brzegi płatka przedniego po obu stronach rozszczepu zakłada się szwy wodzące. Na podstawę rozszczepu przy przegrodzie międzykomorowej zakłada się pierwszy szew materacowy a następnie następne szwy materacowe wzdłuż przegrody międzykomorowej i przyczepu do niej płatków zastawek trójdzielnej i dwudzielnej. W części dolnej ubytku należy trzymać się pierścienia zastawki trójdzielnej by ominąć wchodzący z węzła przedsionkowo-komorowego w przegrodę międzykomorową pęczka Hisa (jego uszkodzenie powoduje blok całkowity przedsionkowo-komorowy z dożywotnią koniecznością stosowania stymulatora serca). Założonymi szwami materacowymi mocuje się łatę z osierdzia.


Po przyszyciu łaty oddzielającej zastawki trójdzielną i dwudzielną zaszywa się szwami pojedynczymi „8” rozszczep płatka przedniego zastawki dwudzielnej. Jej szczelność sprawdza się tzw. próbą wodną – podając strzykawką schłodzony roztwór fizjologiczny soli i obserwując czy zastawka jest szczelna. Gdy stwierdza się dobrą szczelność zastawki przyszywa się resztę obwodu łaty osierdziowej do przegrody międzyprzedsionkowej szwem ciągłym. Na końcu zamyka się otwór owalny lub nacięcie przegrody międzyprzedsionkowej w dołku owalnym wykorzystane do wprowadzenia cewnika odsysającego krew z lewego przedsionka.


Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).


Rycina. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu I. Po lewej przekrój w osi długiej pokazujący ubytek przegrody międzyprzedsionkowej położony tuż nad zastawkami trójdzielną i dwudzielną. Po prawej widok z góry na zastawki dwudzielną i trójdzielną z zaznaczonym rozszczepem płatka przedniego zastawki dwudzielnej (cleft ).
VCS – żyła główna górna; VCI – żyła główna dolna; RA – prawy przedsionek; LA – lewy przedsionek; TV – zastawka trójdzielna; MV – zastawka dwudzielna; RV – prawa komora; LV – lewa komora; VP – żyła płucna; cleft – rozszczep płatka przedniego zastawki dwudzielnej; CS – zatoka wieńcowa

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (27) Diagnoza (2) Leczenie (60) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej