Operacja wspólnego kanału przedsionkowo-komorowego (CAVC)

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Wspólny kanał przedsionkowy, stanowiący 5 % wad wrodzonych serca, powstaje w wyniku zaburzenia podziału serca jednokomorowego, stanowiącego etap w rozwoju serca zarodkowego, na dwukomorowe (zaburzenie rozwoju poduszeczek osierdziowych). Prowadzi to do pozostawienia wspólnej (jednej) zastawki przedsionkowo-komorowej z położonym nad nią ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej i pod nią międzykomorowej. W czasie rozkurczu ( w pełnej formie CAVC), gdy zastawka przedsionkowo-komorowa jest otwarta wszystkie jamy serca swobodnie komunikują się ze sobą. W czasie skurczu i rozkurczu krew z lewej części serca dostaje się ubytkiem międzykomorowym i międzyprzedsionkowym na stronę prawą zwiększając przepływ płucny.


Stosunek przepływu płucnego jest ponad dwukrotnie większy od systemowego ( Qp:QS > 2 ) co powoduje początkowo hyperkinetyczne ( z nadmiernego przepływu) nadciśnienie płucne, które z biegiem czasu i rozwojem zmian w budowie ścian tętnic płucnych zamienia się w nadciśnienie oporowe. W postaci skrajnej zaawansowanego nadciśnienia płucnego przeciek krwi odwraca się (jest prawo lewy) prowadząc do sinicy. Tak zaawansowane nadciśnienie płucne w przebiegu wady wrodzonej nazywa się zespołem Eisenmengera.

Wielkość przecieku lewo-prawego oraz skłonność do szybkiego rozwoju nadciśnienia płucnego oporowego odróżnia postać całkowitą kanału przedsionkowo-komorowego od postaci częściowej zwanej ubytkiem międzyprzedsionkowym typu pierwszego, w którym ubytek międzykomorowy nie występuje lub jest nieistotny i przeciek jest pod małym ciśnieniem.

Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy w 70 % kojarzy się z trisomią w 21 parze chromosomów – zespołem Downa. Paradoksalnie współistnienie z. Downa jest rokowniczo korzystne co do ryzyka operacyjnego, gdyż stopień deformacji aparatu zastawki przedsionkowo komorowej jest mnie zaawansowany i łatwiej zastawkę podzielić na mitralną i trójdzielną.

Ze względu na skłonność do szybkiego rozwoju oporowego nadciśnienia płucnego we wspólnym kanale przedsionkowo-komorowym operację przeprowadza się około trzeciego miesiąca życia. Termin ten jest podyktowany również związanym z wiekiem dojrzewaniem tkanek wspólnej zastawki, które muszą być szyte. Dzieci, które z innych powodów (np.infekcja, hipoplazja jednej z komór – serce jednokomorowe) nie mogą być we wczesnym niemowlęctwie zabezpiecza się przewiązką na tętnicy płucnej (banding) zmniejszającą przepływ płucny.

Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce. Po stronie lewej oczyszcza się nieco większą powierzchnię worka osierdziowego, który zostanie wykorzystany jako łata zamykająca ubytek przegrody międzyprzedsionkowej.

Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji.

Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg wprowadza cewnik (vent) odsysający krew z lewego przedsionka i ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej a następnie ocenia wspólną zastawkę przedsionkowo-komorową. Pewne znaczenie dla wykonania podziału wspólnej zastawki ma anatomia przedniego płatka łączącego, który może być przyczepiony strunami do przegrody międzykomorowej (typ A) z zaznaczonym zazębieniem oddzielającym część mitralną od trójdzielnej; nieco bardziej przechodzący na stronę prawą (typ B) z mięśniem brodawkowatym przyczepiającym się w okolicy drogi wypływu lub typ C, w którym płatek łączący przedni jest silnie rozwinięty i jego istotna część znajduje się zarówno po stronie mitralnej jak i po trójdzielnej. W teście wodnym ocenia się położenie płatków łączących w czasie gdy komory są wypełnione i zakłada szwy zaznaczające punkt podziału przedniego i tylnego płatka łączącego na stronę mitralną i trójdzielną. Poniżej zastawki przedsionkowo-komorowej znajdują się obie komory – lewa i prawa z przegrodą międzykomorową.

W punkcie styku przegrody międzykomorowej z pierścieniem wspólnej zastawki zakłada się szwy (z przodu i z tyłu) z podkładką filcową od strony przedsionka. Szwy te przechodzą na stronę komorową gdzie mocuje się przyciętą na wymiar łatę z Gore-tex o grubości 0,4 mm. Na tym etapie bardzo ważne jest dokładne wymierzenie długości i szerokości łaty gdyż zbyt duża łata sprzyja niedomykalności podzielonej nią zastawki. Szwem ciągłym od góry i dołu łaty przyszywa się ją do przegrody międzykomorowej. Następnie pojedynczymi szwami materacowymi przekłuwa się przez łatę Gore-tex na jej krawędzi od strony wspólnej zastawki a następnie przez płatki łączące przedni i górny dzieląc je na część mitralną i trójdzielną zgodnie z zaznaczonymi wcześnie punktami przy pomocy szwów sytuacyjnych.

Gdy wszystkie szwy dzielące wspólną zastawkę są założone przekłuwa się je przez krawędź worka osierdziowego i wycina z niego łatę odpowiedniej wielkości. Łata zostaje zsunięta wzdłuż szwów, które wiąże się i odcina z pozostawieniem pierwszego i ostatniego z zachowanymi igłami.

Łatę osierdziową odchyla się na stronę zastawki trójdzielnej i odsłania zastawkę dwudzielną (mitralną) z rozszczepem płatka przedniego. Na szczyt rozszczepu po stronie dogłowowej i doogonowej zakłada się szwy sytuacyjne i delikatnie napina. Rozszczep zaszywa się szwem 7/0 pojedynczym ósemkowym starając się nie chwytać narzędziami za płatki gdyż może to powodować powstanie ich perforacji i niedomykalności. Testem wodnym sprawdza się szczelność podzielonej zastawki i ewentualnie dokłada szew głębiej zespalający płatek przedni w miejscu jego rozszczepu. Gdy zastawka jest zadowalająco szczelna przyszywa się resztę obwodu łaty osierdziowej do przegrody międzyprzedsionkowej szwami pozostawionymi na krańcach mocowania do płatków zastawki wspólnej. W części dolnej linia szycia przebiega bardzo blisko węzła przedsionkowo-komorowego i pęczka Hisa (układu bodźco-przewodzącego). Jego uszkodzenie powoduje całkowity blok przedsionkowo-komorowy z koniecznością wszczepienia stymulatora serca. Linia szycia powinna ominąć ten rejon albo wzdłuż pierścienia zastawki dwudzielnej zostawiając zatokę wieńcową po stronie prawej albo okrążyć zatokę wieńcową po stronie prawej kosztem przecieku prawo-lewego spowodowanego drenażem krwi żylnej wieńcowej do lewego przedsionka.

W teście wodnym sprawdza się szczelność zastawki trójdzielne i w wypadku jej niedomykalności szwami 7/0 zbliża płatek przegrodowy w miejscu jego rozszczepu. Niekiedy konieczne jest zamknięcie spoidła przednio-przegrodowego przez zeszycie płatka przedniego z przegrodowym dla uzyskania dobrej szczelności zastawki trójdzielnej. Jej szczelność ma istotne znaczenie dla przebiegu pooperacyjnego, w którym należy się spodziewać nadciśnienia płucnego a nawet przełomów nadciśnieniowych płucnych.

Wprowadzony przez resztkowy otwór owalny cewnik usuwa się z lewego przedsionka i zakłada szew uszczelniający przegrodę międzyprzedsionkową. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Przez drogę wypływu prawej komory wprowadza się cewnik do pnia płucnego, który umożliwia monitorowanie ciśnienia w tętnicy płucnej i precyzyjne leczenie nadciśnienia płucnego. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.

W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).



Rycina 1. Po lewej – schematyczna prezentacja całkowitego kanału przedsionkowo-komorowego z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej połączonym z ubytkiem przegrody międzykomorowej. Po prawej – widok z góry na wspólną zastawkę przedsionkowo-komorową z zaznaczoną leżącą poniżej zastawki przegrodą międzykomorową.


VCS – żyła główna górna; Ao – aorta; PA – tętnica płucna; RA – prawy przedsionek; RV – prawa komora; VCI – żyła główna górna; ASD – ubytek przegrody międzyprzedsionkowej; VSD – ubytek przegrody międzykomorowej; PŁP – płatek łączący przedni; PŁT – płatek łączący tylny; IVS – przegroda międzykomorowa; MV- część mitralna wspólnej zastawki przedsionkowo-komorowej; TV – część trójdzielna wspólnej zastawki przedsionkowo-komorowej.


Obrazy echo z operacji



Ubytek przedsionkowo-komorowy (projekcja koniuszkowa 4-jamowa)




Ubytek przedsionkowo-komorowy (projekcja koniuszkowa 4-jamowa)




Stan po korekcji ubytku przedsionkowo-komorowego (projekcja koniuszkowa 4-jamowa)


Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej