Zwężenie zastawki aortalnej - operacja Rastan-Konno

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Zwężenie drogi wypływu z lewej komory może być na kilku poziomach – odzastawkowe, zastawkowe i nadzastawkowe oraz kombinacja trzech powyższych. Zwężenie objawia się szmerem słyszalnym w badaniu ogólnym chorego oraz przyspieszeniem przepływu krwi badanym echokardiograficznie z jednoczesnym turbulentnym przepływem. Pomiędzy komorą lewą a aortą wstępującą mierzy się gradient ciśnień. Gdy wynosi on więcej niż 30 mmHg to jest uznawany za istotny a gdu jest większy niż 60 mmHg to jest znaczny i zagraża życiu pacjenta. W wyniku podwyższonego ciśnienia w lewej komorze dochodzi do jej przerostu. Za przerostem mięśnia sercowego nie nadąża rozwój towarzyszących naczyń wieńcowych. Z tego powodu, w czasie wysiłków możliwe jest niedokrwienie mięśnia sercowego. W mechanizmie niedokrwienia i/lub zaburzeń komorowych rytmu serca może dojść do nagłej śmierci.


Jedną z postaci zwężenie drogi wypływu lewej komory jest zwężenie tunelowe – zastawkowe i podsastawkowe. W takich przypadkach stosuje się operację Rastan-Konno polegającą na poszerzeniu drogi wypływu z pierścieniem zastawkowym łatą dakronową i wszczepieniu w poszerzony pierścień protezy zastawki.


Prezentowany film pokazuje operację dziecka z bardzo ciasnym zwężeniem drogi wypływu lewej komory i zaawansowanym przerostem mięśnia lewej komory.


Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. Dzięki kardiopleginie serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Schłodzony i niekurczący się mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Przez niego zostaje wprowadzony cewnik (vent) do lewego przedsionka. Jego celem jest odsysanie krwi spływającej z płuc by nie zalewał pola operacyjnego.


Następnie otwarta zostają aorta wstępująca tuż nad zastawką. Cięcie prowadzi się wzdłuż aorty w kierunku spoidła prawo-lewowieńcowego i dalej przez spoidło do pierścienia zastawki. Następnie nacina się przednią ścianę prawej komory w linii nacięcia aorty. Nożyczkami włożonymi jednym ramieniem do lewej komory a drugim ramieniem do prawej komory przedłuża się cięcie od pierścienia zastawki aortalnej na przegrodę międzykomorową na taką głębokość by można było wszczepić łatę poszerzającą pierścień aortalny o wystarczającej szerokości. Wycina się płatki zastawki aortalnej.


Na brzegi naciętej przegrody międzykomorowej zakłada się szwy materacowe z dość dużymi podkładkami filcowymi, którymi mocuje się łatę dakronową z łatą osierdziową od strony komory lewej (łata dwuwarstwowa. W poszerzony pierścień aortalny wszywa się szwem ciągłym protezę mechaniczną o rozmiarze co najmniej 19 mm (najczęściej 23 mm). Po zakończeniu wszywania protezy szwem ciągłym mocuje się łatę dakronowo-osierdziową do brzegów aorty wstępującej zamykając jej nacięcie. Łatą osierdziową mocowaną szwem ciągłym zamyka się nacięcie prawej komory oraz jeszcze raz pokrywa łatę zamykającą nacięcie aorty wstepującej.


Po zakończeniu plastyki drogi wypływu lewej komory z wszczepieniem protezy zastawki serce zostaje odpowietrzone przez przegrodę międzyprzedsionkową. Na otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej zakłada się szew uszczelniający, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka.


Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej