Zaszycie i przecięcie zespolenia systemowo Płucnego (B-T), unifokalizacja lewej tętnicy płucnej

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia , Kardiologia
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Zarośnięcie zastawki płucnej z ubytkiem międzykomorowym i zespoleniem sytemowo-płucnym - operacja korekcyjna z unifokalizacją lewej tętnicy płucnej.


Zarośnięcie zastawki płucnej z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej jest wadą siniczą – ze zmniejszonym przepływem płucnym o różnej anatomii tętnic płucnych i komór, niekiedy uniemożliwiającej naprawę wady. Jest to również przykład wady przewodozależnej – noworodek z taką wadą żyje dopóki przewód tętniczy jest otwarty gdyż stanowi on główne źródło napływu krwi do płuc i umożliwia utlenowanie organizmu. Aby uratować po urodzeniu noworodka przed śmiercią z niedotlenienia oraz zyskać czas na wykonanie badań diagnostycznych oraz przygotowanie do operacji, okresie noworodkowym konieczne jest podawanie prostaglandyny E2. Sinica jest spowodowana prawo lewym przeciekiem wewnątrzsercowym spowodowanym zarośnięciem tętnicy płucnej i dużym ubytkiem przegrody międzykomorowej.


U noworodków takich, których anatomia wady nie sprzyja wczesnej jednoczasowej korekcji wykonuje się zespolenie systemowo-płucne (modyfikacja zespolenia Blalock-Taussig) polegające na polaczeniu protezą naczyniową tętnicy podobojczykowej z tętnicą płucną. W ten sposób część krwi systemowej trafia do tętnic płucnych zwiększając jej przepływ przez płuca i zwiększając pobór minutowy tlenu, który zostaje później dostarczony do tkanek całego organizmu.


W wieku około jednego roku, po wykonaniu badań hemodynamicznych i angiokardiografii wykonuje się operację korekcji wady. Prezentowany film pokazuje przypadek dziecka po zespoleniu systemowo płucnym z odsznurowaniem w wyniku bliznowacenia lewej tętnicy płucnej (częste powikłanie po zespoleniu systemowo płucnym).
Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule.
Rozpreparowuje się śródpiersie i lokalizuje protezę zespolenia systemowo-płucnego po stronie prawej oraz wypreparowuje lewą tętnicę płucną na tyle by jej ruchomość pozwalała na dobre zespolenie z prawą tętnicą płucną. Po stronie prawej uwalnia się prawą tętnicę płucną od aorty wstępującej i tkanek otaczających by przygotować miejsce do zespolenia z lewą tętnicą płucną.


Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. W krążeniu pozaustrojowym zakleszcza się zespolenie systemowo-płucne, przecina i zaszywa końce po stronie aorty i tętnicy płucnej. Koagulacją dokładnie uwalnia się lewą tętnicę płucną by jej dostępna długość byłą wystarczająca do wykonania dobrego zespolenia z prawą tętnicą płucną.
Pień płucny zostaje odcięty od serca i jego kikut dosercowy zaszyty szwem ciągłym. Lewa tętnica płucna zostaje nacięta wzdłuż i tkanka zespolenia systemowo-płucnego wycięta. Powstałe podłużne nacięcie lewej tętnicy płucnej zespala się z nacięciem pnia płucnego z pozostawieniem otworu, poszerzonego dodatkowo nożyczkami do przyszłego zespolenia z konduitem zastawkowym, który połączy odtworzone rozwidlenie pnia płucnego z prawą komorą.


Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. Ważna jest ocena przebiegu tętnic wieńcowych, które mogą krzyżować drogę wypływu prawej komory istotnie utrudniając naprawę wady. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek. Przez przegrodę międzyprzedsionkową wprowadza się cewnik do lewego przedsionka, którego celem jest odsysanie krwi spływającej z płuc do aparatu krążenia pozaustrojowego. Zapobiega to zalewaniu pola operacyjnego krwią. Przez zastawkę trójdzielno zostaje uwidoczniony ubytek przegrody międzykomorowej. Na jego brzegi zakłada się szwy z podkładkami filcowymi od strony prawego przedsionka, którymi mocuje się łatę dakronową do zamknięcia ubytku. Następnie zostaje nacięta podłużnie droga wypływu prawej komory. Szwami ciągłymi zostaje przyszyta reszta obwodu łaty dakronowej do przegrody międzykomorowej i w ten sposób zakończone zamykanie jej ubytku.


Konduit zastawkowy Contegra® (komercyjnie dostępna żyła szyjna wołowa utrwalona w glutaraldehydzie z zastawką występującą w tej pozycji naturalnie u krów) wypłukany w roztworze soli fizjologicznej zostaje przycięty na długość i zespolony z rozwidleniem pnia płucnego.
Zastawka trójdzielna w miejscu przyszycia łaty zamykającej ubytek przegrody międzykomorowej jest najczęściej przez łatę nieco zdeformowana. W związku z tym, dla zapewnienia jej dobrej szczelności zamyka się kilkoma szwami spoidło przednio-przegrodowe. W zarośnięciu zastawki płucnej i w niektórych przypadkach zespołu czworaczego Fallota zostawia się drożny otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej by odbarczyć często niewydolną prawą komorę i kosztem niewielkiej desaturacji w wyniku przecieku prawo-lewego zwiększyć rzut systemowy. Nacięcie prawego przedsionka zaszywa się szwem ciągłym dwuwarstwowym i przemieszcza kaniule żylne do prawego przedsionka. Po odpowietrzeniu serca przez kaniulę aortalną z jednoczesnymi wdechami wykonywanymi workiem ambu przez anestezjologa, odkleszcza się aortę.


Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca.
Na bijącym sercu wykonuje się zespolenie bliższe konduitu z nacięciem przedniej ściany prawej komory. Konduit nacina się podłużnie i jego ścianę docina do wielkości niezbędnej do zrobienia dobrego połączenia.


Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.
W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (70) Rehabilitacja (20)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej