Operacja Rossa

Autor: (admin) Data dodania: 22 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Operację Rossa stosuje się w wadach zastawki aortalnej. Polega ona na wycięciu zastawki płucnej chorego i wszyciu jej w pozycji aortalnej a w pozycji płucnej wszywa się homograft lub ksenograft. W przypadku współistniejącego zwężenie podzastawkowego ma zastosowanie jej wariant – Ross-Konno polegający na dodatkowym nacięciu przegrody międzykomorowej i poszerzeniu zwężenia podzastawkowego łatą lub fragmentem autograftu. Oba warianty operacji można stosować w każdym wieku lecz szczególnie są przydatne u małych dzieci, gdyż dla nich nie ma protez zastawkowych i jedyną alternatywą jest operacja Rastan-Konno.


Zwężenie drogi wypływu z lewej komory może być na kilku poziomach – odzastawkowe, zastawkowe i nadzastawkowe oraz kombinacja trzech powyższych. Zwężenie objawia się szmerem słyszalnym w badaniu ogólnym chorego oraz przyspieszeniem przepływu krwi badanym echokardiograficznie z jednoczesnym turbulentnym przepływem. Pomiędzy komorą lewą a aortą wstępującą mierzy się gradient ciśnień. Gdy wynosi on więcej niż 30 mmHg to jest uznawany za istotny a gdy jest większy niż 60 mmHg to jest znaczny i zagraża życiu pacjenta. W wyniku podwyższonego ciśnienia w lewej komorze dochodzi do jej przerostu. Za przerostem mięśnia sercowego nie nadąża rozwój towarzyszących naczyń wieńcowych. Z tego powodu, w czasie wysiłków możliwe jest niedokrwienie mięśnia sercowego. W mechanizmie niedokrwienia i/lub zaburzeń komorowych rytmu serca może dojść do nagłej śmierci.
Prezentowany film pokazuje operację dziecka z bardzo ciasnym zwężeniem zastawki aortalnej.


Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniula aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardiopleginą zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. Dzięki kardiopleginie serce zostaje zatrzymane i schłodzone.


Schłodzony i niekurczący się mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje otwór owalny w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Przez niego zostaje wprowadzony cewnik (vent) do lewego przedsionka. Jego celem jest odsysanie krwi spływającej z płuc by nie zalewał pola operacyjnego.


Następnie otwarta zostają aorta wstępująca poprzecznie tuż nad zastawką. Nożyczkami wycina się ujścia wieńcowe lewe i prawe z pozostawieniem marginesu ściany zatoki Valsalvy. Spoidła i nadmiar ściany niewieńcowej zatoki Valsalvy wycina się.


Pień płucny przecina się poprzecznie powyżej zastawki płucnej i przez zastawkę ocenia miejsce optymalnego nacięcie mięśnia prawej komory poniżej zastawki. Nożyczkami stopniowo nacina się ścianę prawej komory i przegrody międzykomorowej by całkowicie wyciąć zastawkę płucną. Przegrodę międzykomorową tnie się stycznie by nie uszkodzić biegnącej w niej pierwszej tętnicy międzykomorowej odchodzącej od tętnicy przedniej międzykomorowej przedniej. Pobranu autograft zanurza się w soli fizjologicznej.


Szwem ciągłym wszywa się początkowo tylną ścianę autograftu do pierścienia zastawki aortalnej, zwracając uwagę na właściwą orientację spoideł, a następnie resztę obwodu zastawki. Ujście tętnicy wieńcowej lewej przymierza się do ściany tylnej autogradftu i ustala odpowiednie miejsce jej zespolenia. Nożem nacina się niewielki otwór, który poszerza się sztancą o średnicy 4 mm. Do powstałego otworu przyszywa się szwem ciągłym ujście wieńcowe. Podobnie odszczepia się ujście wieńcowe prawe z przodu autograftu. Koniec aorty wstępującej i autograftu docina się i ich końce zespala szwem ciągłym.


W czasie całej operacji płucze się ksenograft Contegra. Długotrwały czas płukania zapobiega wczesnym zwężeniom konduitu. W przypadkach gdy jest dostępny odpowiedniej wielkości homograft należy z niego skorzystać. Jego zastosowanie wydaje się być korzystniejsze z punktu widzenia wyników odległych.


W czasie podawania kolejnych dawek kardiopleginy zwraca się uwagę na powierzchnię prawej komory i przegrody międzykomorowej by zlokalizować krwawiące naczynia i je przypalić. Naciętą powierzchnię przegrody międzykomorowej polewa się klejem tkankowym. Miejsce to jest trudno dostępne po zakończeniu operacji. Krwawienie w tej okolicy może stanowić poważny problem.


Wypłukany konduit zastawkowy przycina się na długość w części obwodowej i zespala szwem ciągłym z rozwidleniem pnia płucnego. Koniec bliższy nacina się podłużnie i wycina część ściany tylnej. Szwem ciągłym zespala się koniec bliższy z prawą komorą. Zespolenie aortalne i płucne polewa się klejem tkankowym.


Po zakończeniu zasadniczej części operacji usuwa się cewnik z lewego przedsionka. Na otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej zakłada się szew uszczelniający, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca.


Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (31) Diagnoza (2) Leczenie (64) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej