Zwężenie cieśni aorty - op. Extended end-end anastomosis

Autor: (admin) Data dodania: 04 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Zwężenie cieśni aorty może być wadą izolowaną lub częścią wady złożonej. W wyniku zwężenie aorty za odejściem tętnicy podobojczykowej ciśnienie tętnicze w górnej połowie ciała jest wyższe a w dolnej połowie ciała niższe z przepływem o niewielkiej pulsacji (brak lub słabe tętno na tętnicach pachwinowych; różnica ciśnień mierzonych na kończynie górnej i dolnej na korzyść górnej). Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania echokardiograficznego z barwnym obrazowaniem przepływu metodą Dopplera. W przypadku wątpliwości może być konieczne wykonanie angiokardiografii lub komputerowej tomografii z kontrastem.


Zwężenie cieśni aorty może być w różnej lokalizacji w stosunku do przewodu tętniczego:


1/ przed przewodem tętniczym (postać niemowlęca) - wówczas w okresie życia płodowego krew do dolnej połowy ciała jest dostarczana przez przewód tętniczy i nie wytwarza się krążenie oboczne pomiędzy dolna i górną połową ciała. Tej postaci często towarzyszy niedorozwój łuku aorty (leczenie postaci z zaawansowaną hipoplazją łuku aorty nie będzie tu omawiane), zastawka aortalna dwupłatkowa i wady wewnątrzsercowe. Po urodzeniu, gdy przewód tętniczy zamknie się, dochodzi do szybkiego załamania wydolności serca spowodowanego przeciążeniem ciśnieniowym lewej komory, jej rozstrzenią z upośledzeniem kurczliwości i niedomykalnością zastawki dwudzielnej. Dzieci takie wymagają pilnego leczenia. W okresie prowadzenia badań diagnostycznych może być konieczne podawanie Prostaglandyny E II w celu utrzymania przewodu tętniczego drożnego (zapewnia napływ krwi do dolnej połowy ciała). Pilne leczenie operacyjnej jest zwykle konieczne.


2/ na jego wysokości - objawy kliniczne rozwijają się w miarę zamykania się przewodu tętniczego i najczęściej są podobne do opisanych powyżej.


3/ za przewodem tętniczym - w czasie życia płodowego rozwija się krążenie oboczne pomiędzy tętnicami górnej połowy ciała i dolnej połowy ciała. W związku z tym chorzy z tą wadą nie mają zaburzeń krążenia po urodzeniu. Wada może być przeoczona nawet do wieku dorosłego. Jej wykrycie jest podyktowane obecnością nadciśnienia tętniczego w górnej połowie ciała i brakiem tętna na tętnicach kończyn dolnych. Im później leczone jest zwężenie cieśni aorty tym większe prawdopodobieństwo choroby nadciśnieniowej wymagającej dożywotniego leczenia lekami. Z tego względu planowe leczenie operacyjne przeprowadza się zwykle pod koniec pierwszego roku życia lecz nie później niż w trzecim roku życia.


Jest szereg technik chirurgicznych leczenia zwężenia cieśni aorty. Film prezentuje metodę stosowaną powszechnie u noworodków i niemowląt – Extended end-end anastomosis (poszerzone zespolenie koniec do końca). Operację wykonuje się po stronie łuku aorty – w przypadkach typowych po lewej. Możliwe jest wykonanie tej operacji z przezmostkowej torakotomii w przypadku jednoczasowego leczenia wady wewnątrzsercowej.


Podczas obkładania chorego należy zaznaczyć brodawkę sutkową po stronie operowanej, gdyż jest ona punktem orientacyjnym dla dokonania właściwego cięcia skóry. Cięcie rozpoczyna się poniżej brodawki tak, by w przyszłości blizna wypadła w fałdzie skórnym poniżej piersi. Dalsza linia cięcia przebiega około dwa centymetry poniżej konta łopatki a następnie skręca lekko, ukośnie w górę w kierunku kręgosłupa do linii przykręgosłupowej.


Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej przecina się mięsień najszerszy grzbietu a następnie przecina lub odsuwa mięsień zębaty przedni. Po przeliczeniu międzyżebrzy nacina się dolną krawędź trzeciego międzyżebrza delikatnie otwierając opłucną. Płuco odsuwa się wsuniętym tępym narzędziem nacinając międzyżebrze do przodu i do tyłu – w kierunku kręgosłupa na tyle by możliwe było rozchylenie żeber przy pomocy włożonego rozwieracza.


Płuco odsuwa się do przodu i dołu hakami wątrobowymi odsłaniając śródpiersie tylne, w którym widoczna jest aorta z krzyżującą ją żyłą nieparzystą dodatkową, którą się podwiązuje i przecina. Opłucną śródpiersiową przecina się wzdłuż aorty zwracając uwagę na biegnący przyśrodkowo nerw błędny oddający gałązkę zawijającą się dookoła przewodu tętniczego – nerw krtaniowy wsteczny. Naciętą opłucną śródpiersiową od strony przyśrodkowej podwiesza się szwami pojedynczymi by odsunąć płuco. Koagulacją oraz nożyczkami wypreparowuje się przetrwały przewód tętniczy, tętnicę podobojczykową lewą i łuk aorty do tętnicy szyjnej wspólnej lewej a w przypadku hipoplazji łuku aorty, możliwej do zoperowania z tego dostępu, do pnia ramienno-głowowego . Gdy przewód tętniczy jest dobrze widoczny zakłada się szew materacowy z podkładką filcową i kontr-łatką i zawiązuje. Przez tkanki przewodu przekłuwa się kilka razu nitkę i zawiązuje ponownie by szczelnie zamknąć przewód. Aortę zstępującą uwalnia się z tkanek otaczających by ją dobrze zmobilizować do przyszłego zespolenia. Na tym etapie należy zwrócić uwagę na odchodzące z boku i z tyłu aorty naczynia międzyżebrowe. Ich uszkodzenie może być powodem kłopotliwego krwawienia i trudne do zaopatrzenia.


Wypreparowany łuk aorty zakleszcza się zaciskiem Satynski razem z tętnicą podobojczykową. Drugim zaciskiem zakleszcza się aortę zstępującą wraz z kilkoma odchodzącymi w tej okolicy tętnicami międzyżebrowymi. Po nacięciu w miejscu połączenia przewodu tętniczego z aortą sprawdzamy, że aorta jest dobrze zakleszczona i nie występuje krwawienie z nacięcia. Następnie wycina się miejsce zwężenia cieśni aorty i nacina łuk aorty wzdłuż. Długość podłużnego nacięcia jest zależna od stopnia hipoplazji aorty. Jeżeli obejmuje odcinek między tętnicą podobojczykową a szyjną wspólną lewą to należy nacięcie zrobić do tętnicy szyjnej wspólnej lewej (nacięcie to powoduje, że metoda jest extended end-end). W tak nacięty łuk aorty zespala się szwem ciągłym aortę zstępującą.


Po zakończeniu zespolenia aorty stopniowo odkleszcza się zacisk na aorcie zstępującej a następnie na łuku aorty sprawdzając czy nie występuje istotne krwawienie. Nacięcie opłucnej śródpiersiowej i śródpiersie sprawdza się pod kątem krwawienia z naczyń i ewentualnego chłonkotoku. Opłucną śródpiersiową zbliża się szwem ciągłym.


W klatce piersiowej zostawia się dren wprowadzony z osobnego cięcia a następnie zamyka ją przez zbliżenie żeber pojedynczymi szwami. Ranę operacyjną zaszywa się szwami ciągłymi o zabezpiecza opatrunkiem.


Zdjęcia echo z operacji:

Koarktacja aorty (oznaczona strzałką, projekcja nadmostkowa)


Koarktacja aorty


Pomiar gradientu przez koarktację aorty (badanie dopplerowskie w projekcji nadmostkowej)


Koarktacja aorty (oznaczona strzałką, projekcja nadmostkowa)


Stan po operacji koarktacji aorty (projekcja nadmostkowa)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (27) Diagnoza (2) Leczenie (60) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej