Zamknięcie mięśniowego ubytku przegrody międzykomorowej

Autor: (admin) Data dodania: 04 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
4.5
Średnia: 4.5 (2)
Opis:

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD – ventricular septal defect) stanowi 20% wad wrodzonych serca. Może być wadą izolowaną lub stanowić część wady złożonej. W wyniku braku fragmenty przegrody międzykomorowej powstaje połączenie pomiędzy wysokociśnieniową lewą komorą i niskociśnieniową prawą komorą. Im większy ubytek tym swobodniejsza komunikacja pomiędzy komorami. Krew utlenowana przepływa przez ubytek i płynie ponownie do płuc zwiększając objętość krwi płynącej przez płuca. Stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) jest zwykle większy od 2 co oznacza, że przez płuca płynie dwa razy więcej krwi niż przez resztę ciała. Wzmożony przepływ płucny powoduje wzrost ciśnienia w układzie tętnic płucnych prowadząc do reaktywnego przerostu ściany tych tętnic a w przypadkach skrajnych do nieodwracalnych zmian – nadciśnienia płucnego oporowego z odwróceniem przecieku przez VSD i sinicą (zespół Eisenmengera ).


W diagnostyce tej wady serca decydujące jest badanie echokardiograficzne, w którym zwraca się uwagę na wielkość jam serca (lewa komora jest powiększona), wielkość i lokalizację ubytku oraz szybkość przepływu krwi przez niego ( prędkość przepływu krwi obrazuje gradient pomiędzy komorami – mały gradient świadczy o tym, że ubytek jest duży lub że rozwinęło się nadciśnienie płucne), stosunek przepływu przez zastawkę płucną do przepływu przez zastawkę aortalną (Qp/Qs) oraz charakterystyka przepływu płucnego. W wypadku wątpliwości co do anatomii i hemodynamiki wady wykonuje się diagnostyczne cewnikowanie serca.


W zależności od lokalizacji rozróżnia się następujące typy VSD:


1. Ubytek okołobłoniasty – najczęstszy - stanowi około 80% wszystkich VSD. Po jego dolnym brzegu przebiega wiązka pęczka Hisa – układu bodźco-przewodzącego – przenosząca impulsy pobudzające serce do skurczu z przedsionków na komory. Ubytek leży też w bliskim sąsiedztwie zastawki trójdzielnej i aortalnej.


2. Ubytek typu kanał przedsionkowo-komorowy zlokalizowany w części napływowej przegrody międzykomorowej. Leży pod płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej. W całkowitym kanale przedsionkowo-komorowym stanowi część komorową ubytku przedsionkowo-komorowego. Po jego dolno-tylnym brzegu przebiega układ bodźco-przewodzący.


3. Ubytek podpłucny umiejscowiony jest bezpośrednio pod zastawką tętnicy płucnej i zastawką aortalną. Górny brzeg ubytku jest tworzony przez wspólny pierścień zastawek aortalnej i płucnej.


4. Ubytek mięśniowy zlokalizowany jest w części mięśniowej przegrody międzykomorowej. Brzeg takiego ubytku w całości tworzy część mięśniowa przegrody. Może być położony w różnej lokalizacji (części napływowej, beleczkowanej lub odpływowej) przegrody międzykomorowej. Ubytek leży w bezpiecznej odległości od układu bodźco-przewodzącego i zastawek serca. VSD mięśniowy może być mnogi.


Duże ubytki przegrody międzykomorowej leczy się najczęściej po ukończeniu trzeciego miesiąca życia. W przypadku VSD mnogich lub obciążonych dodatkowymi chorobami stosuje się najpierw przewiązkę na pień płucny (banding) w celu zmniejszenia przepływu płucnego.


Załączony film pokazuje typową operację w krążeniu pozaustrojowym – zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej. Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim lezące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z układem krążenia pozaustrojowego (ECC). Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą oraz dwie żyły główne - górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniulą aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardioplegina zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4C trafia tylko do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty. W ten sposób serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Podanie kardiopleginy powtarza się co około 30 minut. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji.


Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek. Przez nacięcie przegrody międzyprzedsionkowej wprowadzony zostaje cewnik do lewego przedsionka, którego celem jest odsysanie krwi spływającej tam z płuc. Zapobiega to zalewaniu krwią pola operacyjnego i umożliwia dobry wgląd w komorę prawą. Patrząc przez zastawkę trójdzielną w głąb prawej komory zlokalizowany zostaje ubytek mięśniowy w przegrodzie międzykomorowej. Na jego brzegi zakłada się pojedyncze szwy materacowe z podkładkami filcowymi, którymi mocuje się łatkę zamykającą ubytek. Po zawiązaniu szwów ich końce ucina się. Podaniem soli fizjologicznej ze strzykawki do prawej komory sprawdza się szczelność zastawki trójdzielnej (test wodny). W wypadku nieszczelności zastawkę poprawia się kilkoma szwami założonymi na jej płatki.


Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej po usunięciu cewnika z lewego przedsionka zostaje zamknięty szwem ciągłym. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku. Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienie w ranie operacyjnej. Jej ew. nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórna i skórę).


Obrazy echo z operacji:



Mięśniowy ubytek międzykomorowy (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w długiej osi)


Mięśniowy ubytek międzykomorowy (projekcja przymostkowa w długiej osi)


Mięśniowy ubytek międzykomorowy (projekcja koniuszkowa 4 jamowa)


Stan po operacji mięśniowego ubytku międzykomorowego (projekcja koniuszkowa 4 jamowa)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (27) Diagnoza (2) Leczenie (60) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej