Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu II

Autor: (admin) Data dodania: 04 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Kardiologia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Wśród wad wrodzonych serca zdarzających się u około 1 % żywo urodzonych dzieci 12% stanowi ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD – atrial septal defect). Częściowy brak przegrody międzyprzedsionkowej może być zlokalizowany w różnym jej miejscu i od tego zależy pełna nazwa. Do najczęstszych należy przetrwały otwór owalny, a następny co do częstości występowania jest ubytek typu drugiego położony w części środkowej przegrody.


Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, jak większość wad wrodzonych serca powstaje we wczesnym okresie rozwoju zarodkowego. Po urodzeniu przez ubytek płynie krew utlenowana z lewego przedsionka do prawego przedsionka zwiększając o wielkość przecieku objętość krwi płynącej przez prawą komorę i krążenie płucne. Powoduje to powiększenie prawej komory z jej przeciążeniem objętościowym a z biegiem czasu również ciśnieniowym, poszerzenie tętnic płucnych oraz wzrost ciśnienia w tętnicach płucnych. Przewlekłe działanie zwiększonego przepływu płucnego i podwyższonego ciśnienia powoduje reaktywne pogrubienie tętnic płucnych, które prowadzi do wzrostu oporu płucnego. Zależnie od osobniczej podatności zmiany w tętnicach płucnych mogą być łagodne bez istotnych następstw albo znaczne prowadzące do oporowego nadciśnienie płucnego. W drugim przypadku wada staje się nieoperacyjna. Wówczas przeciek przez ubytek przegrody międzyprzedsionkowej ulega odwróceniu i pojawia się sinica (krew nieutlenowana dostaje się do krążenia systemowego powodując zabarwienie sine skóry i śluzówek).


Niewielka część ubytków przegrody międzyprzedsionkowej, głównie przetrwały otwór owalny, zamyka się samoistnie. Pozostałe wymagają leczenia. Wprowadzenie zatyczek Amplatza pozwoliło na skuteczne leczenie 15% ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu drugiego. Warunkiem zastosowania zatyczki do zamknięcia ubytku jest obecność wystarczających rąbków przegrody międzyprzedsionkowej. Ograniczeniem metody jest również konieczność uzyskania przez chorego masy ciała 12-15 kg, co oznacza zwłokę z leczeniem wady do drugiego roku życia. W przypadku istotnych objawów niewydolności krążenia lub niekorzystnych warunków anatomicznych oraz innych rzadszych przeciwwskazań do leczenia zatyczką wykonywana jest operacja – zamknięcie ubytku przez zespół kardiochirurgiczny.


Nie ma istotnego limitu masy ciała do wykonania operacji. Zabieg nie jest związany ze znacznym ryzykiem, niemniej jest to operacja wymagająca zastosowania krążenia pozaustrojowego (aparatu sztuczne płuco-serce – ECC), czasowego zatrzymania krzepnięcia przez podanie heparyny oraz szeregu leków koniecznych do znieczulenia.


Załączony film pokazuje typową operację w krążeniu pozaustrojowym – zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Operację wykonuje się przez przezmostkową torakotomię. Po nacięciu skóry w linii środkowej wzdłuż mostka przecina się tkanki miękkie a następnie mostek. Pod nim znajduje się śródpiersie a w nim, u większości dzieci, spora jeszcze grasica, którą się rozsuwa na boki i do góry. Głębiej znajduje się worek osierdziowy, który otwiera się również podłużnie odsłaniając serce. Worek osierdziowy zostaje podwieszony do brzegów rany by lepiej odsłonić w nim leżące serce.


Na aortę wstępującą oraz prawy przedsionek zakłada się szwy kapciuchowe, by przez nie wprowadzić kaniule łączące serce chorego z aparatem ECC. Na żyłę główną górną i dolną zakłada się taśmy lub grube nici by nimi uszczelnić, w czasie ECC, wprowadzone tam kaniule. Po zakończeniu przygotowań do ECC i podaniu heparyny osłabiającej krzepnięcie krwi (wymagane ACT 400 sek.) kaniuluje się kolejno aortę wstępującą, żyłę główną górną i dolną przez prawy przedsionek. Na aortę wstępującą zakłada się szew kapciuchowy, przez który wprowadza się kaniule do podania kardiopleginy. Jej podanie poprzedza zakleszczenie aorty wstępującej pomiędzy kaniulą aortalną a kaniulą do kardiopleginy. W ten sposób kardioplegina zawierająca wysokie stężenie potasu i magnezu oraz schłodzona do około 4 st. C trafia do naczyń wieńcowych uchodzących z opuszki aorty.Serce zostaje zatrzymane i schłodzone. Dzięki temu mięsień sercowy wytrzymuje do kilku godzin pozbawienia dopływu świeżej krwi z tlenem i może podjąć skuteczną pracę po zakończeniu operacji. Po zatrzymaniu serca i jego otwarciu chirurg ma czas, by spokojnie zorientować się w szczegółach anatomii wady i ją wyleczyć. W przypadku prezentowanym na filmie widać jak chirurg otwiera prawy przedsionek i lokalizuje ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.


Najczęściej, w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu drugiego wystarczy zaszycie dziury szwem ciągłym dwuwarstwowym. Gdy ubytek jest znacznej wielkości stosuje się łatę z osierdzia własnego lub z tworzywa sztucznego. Na prezentowanym filmie widać, że ubytek zostaje zamknięty szwem ciągłym. Po zakończeniu szwu zamykającego ubytek, rozchyla się trochę jego brzegi, a anestezjolog wykonuje delikatny wdech by wypchnąć z żył płucnych i lewego przedsionka krew wraz z ewentualnym powietrzem (odpowietrzenie lewego przedsionka). Pozostawienie powietrza mogło by spowodować mózgowy zator powietrzny. Po tym manewrze uszczelnia się szew i zawiązuje kończąc w ten sposób zamykanie ubytku.


Następnie odpowietrza się ponownie lewy przedsionek i lewą komorę przez kaniulę do podania kardiopleginy. W tym czasie anestezjolog wykonuje również delikatne wdechy pomagając usunąć ewentualne powietrze z części serca. Po tym manewrze odkleszcza się aortę przywracając przepływ a naczyniach wieńcowych. Serce zaczyna się wygrzewać i wznawia pracę. Pojawiają się początkowo słabe a następnie coraz silniejsze skurcze serca. W tym czasie zaszywa się nacięcie prawego przedsionka i wysuwa kaniule żylne z żył głównych do prawego przedsionka. Gdy serce bije skutecznie zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe i usuwa stopniowo kaniule zaciskając szwy kapciuchowe. W tym momencie podaje się siarczan protaminy – lek neutralizujący działanie przeciwkrzepliwe heparyny. Anestezjolog sprawdza czy krzepnięcie krwi jest prawidłowe oznaczając ACT. Kardiochirurg sprawdza, czy z miejsc operowanych nie występuje istotne krwawienie. W przypadku stwierdzenia nieszczelności szwu lub naczyń krwawiących w ranie, zostają one zaopatrzone dodatkowym szwem.


W ranie operacyjnej zostawia się dreny ( śródpiersiowy i osierdziowy) w celu ewakuacji ewentualnej wydzieliny i kontroli krwawienia w ranie operacyjnej. Jej ewentualny nadmiar wymaga ponownego otwarcia rany i sprawdzenia przyczyny krwawienia. Pozostawia się również dwie elektrody naszyte na mięsień sercowy, które są wykorzystywane do zewnętrznej stymulacji serca w wypadku występowania wolnego rytmu. Po sprawdzeniu, czy nie występuje krwawienie z rany oraz założeniu drenów i elektrod zamyka się warstwowo ranę (kolejno mostek, tkankę podskórną i skórę).


Obrazy echo z operacji:



Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II (oznaczony strzałką, projekcja koniuszkowa 4 jamowa)


Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II


Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II (projekcja koniuszkowa 4 jamowa)


Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Ubytek międzyprzedsionkowy typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej (prezentacja M-mode)


Stan po zamknięciu ubytku międzyprzedsionkowego typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Ubyt Stan po zamknięciu ubytku międzyprzedsionkowego typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Stan po zamknięciu ubytku międzyprzedsionkowego typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)


Stan po zamknięciu ubytku międzyprzedsionkowego typu ASD II (projekcja podmostkowa 4 jamowa, zoom)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (21) Diagnoza (2) Leczenie (38) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej