Operacja zespolenia dwukierunkowego w sercu jednokomorowym z TGA

Autor: (admin) Data dodania: 04 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Zespolenie dwukierunkowe wykonuje się najczęściej w ramach leczenia chirurgicznego serca jednokomorowego. Serce jednokomorowe jest wadą nieuleczalną, z punktu widzenia anatomicznego. Nazwa pojedyncza komora oznacza tylko brak dwóch komór. Pod tym rozpoznaniem kryje się duża rozmaitość układów anatomicznych pod względem połączeń przedsionkowo-komorowych, komorowo-naczyniowych, anatomii naczyń płucnych oraz sytuacji hemodynamicznej (wzmożony przepływ płucny, zbalansowany przepływ płucny i zmniejszony przepływ płucny.


Leczenie serca jednokomorowego zmierza do zamiany układu krążenia równoległego, w którym z serca (pojedynczej komory) zasilane są dwa krwiobiegi – systemowy i płucny na krążenie szeregowe, w którym krew z żył systemowych (głównej górnej i dolnej) jest kierowana do płuc z pominięciem serca i dopiero po jej utlenowaniu wraca do serca. Krążenie szeregowe jest możliwe pod warunkiem niskiego oporu płucnego i dobrej funkcji rozkurczowej pojedynczej komory.


Pierwszym krokiem w kierunku krążenie szeregowego jest zespolenie dwukierunkowe – skierowanie krwi z żyły głównej górnej do płuc z pominięciem serca. Najczęściej jest to zespolenie żyły głównej górnej z prawą tętnicą płucną. W rzadkich przypadkach np. odwrócenia trzew zespolenie może być po stronie lewej. Zdarza się również konieczność wykonania zespolenia obustronnego gdy występuje przetrwała żyła główna lewa. Ze względu na wymóg niskiego oporu płucnego, poza sytuacjami szczególnymi, zespolenie wykonuje się nie wcześniej niż po ukończeniu pierwszego półrocza życia.


Operację wykonuje się z przezmostkowej torakotomii w krążeniu pozaustrojowym. Konieczne jest wypreparowanie rozległe żyły głównej górnej by umożliwić wysoką jej kaniulację i uzyskanie wystarczającej długości części dosercowej żyły do wykonania zespolenia z tętnicą płucną. Podczas preparowania żyły głównej górnej odsłania się ujście żyły nieparzystej i ją podwiązuje by zmniejszyć skłonność do tworzenia połączeń pomiędzy górna i dolną żyłą główną. Na tym etapie przygotowań do zabiegu zasadniczego należy pamiętać, że wzdłuż żyły głównej górnej biegnie nerw przeponowy.


Po kaniulację aorty, prawego przedsionka i żyły głównej górnej rozpoczyna się krążenie pozaustrojowe. Kaniulę w żyle głównej górnej uszczelnia się taśmą. Zabieg wykonywany jest na bijącym sercu gdyż do wykonania zespolenia nie jest konieczne jego otwieranie.


Przed wykonaniem zespolenia dwukierunkowego najczęściej zamyka się napływ krwi z komory do pnia płucnego (przez jego odcięcie i zaszycie). Zamyka się również ewentualne istniejące zespolenie systemowo-płucne.


Klemem naczyniowym zaciska się ujście żyły głównej górnej do prawego przedsionka i odcina. Kikut dosercowy zaszywa się szwem ciągłym. Pod żyłą główną górną poprzecznie przebiega tętnica płucna prawa. Po jej wypreparowaniu zakleszcza się stycznie lub zaciska na końcu dosercowym i obwodowym a następnie nacina podłużnie na dogłowowej powierzchni na długość pozwalającą wykonać szerokie zespolenia z żyłą. Zespolenie to wykonuje się szwem ciągłym starając się by nie spowodować szwem zwężenia zespolenia. Po zeszyciu ściany tylnej łączy się również ścianę przednią. Gdy zespolenie jest zakończone poluzowuje się taśmę uszczelniającą kaniulę w żyle głównej górnej i kaniulę usuwa. Stopniowo zatrzymuje się krążenie pozaustrojowe, usuwa kaniule i sprawdza miejsca operowane, czy nie występuje krwawienie. Miejsca nieszczelności zaopatruje się dodatkowym szwem. W klatce piersiowej zostawia się dren osierdziowy i śródpiersiowy oraz elektrody do czasowej stymulacji serca wykorzystywane w sytuacjach tego wymagających. Operację kończy warstwowe zamknięcie klatki piersiowej (mostka, tkanki podskórnej i skóry).


Ze względu na podwyższone ciśnienie żylne w górnej połowie ciała po zespoleniu dwukierunkowym zaleca się półsiedzącą pozycję już w trakcie zabiegu a także w czasie leczenia pooperacyjnego. Ponadto, należy pamiętać, że w krążeniu szeregowym istotną rolę odgrywa opór płucny. Wczesna extubacja chorego jest więc korzystna.


Obrazy echo z operacji:



Dwunapływowa pojedyncza komora (DISV, projekcja koniuszkowa 4 jamowa)


Dwunapływowa pojedyncza komora (DISV) z przełożeniem wielkich pni tętniczych (projekcja przymostkowa w długiej osi)


Zespolenie Glenna (oznaczone strzałką, projekcja nadmostkowa zmodyfikowana)


Dwunapływowa pojedyncza komora (DISV, projekcja koniuszkowa 4 jamowa)
Zespolenie Glenna (projekcja nadmostkowa zmodyfikowana)


Pomiar przepływu przez zespolenie Glenna (badanie dopplerowskie w projekcji nadmostkowej zmodyfikowanej)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej