Podwiązanie przetrwałego przewodu tętniczego oraz założenie przewiązki na pień płucny (Banding)

Autor: (admin) Data dodania: 04 Grudzień 2014 Typ materiału: Filmy z operacji
Dział medycyny: Chirurgia dziecięca , Chirurgia klatki piersiowej , Kardiochirurgia Część ciała: klatka piersiowa (thorax)
Ocena: 
0
Brak ocen
Opis:

Banding tętnicy płucnej polega na założeniu przewiązki (taśmy) zwężającej pień płucny. Normalnie, gdy nie występuje wada serca z przeciekiem między układami płucnym i systemowym stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) jest zbliżony do 1. Przewiązkę na pniu płucnym wykonuje się w wielu wadach, w których przepływ płucny jest wzmożony, czyli wielokrotnie większy niż przepływ przez układ systemowy. Jego celem jest zmniejszenie przepływu płucnego i zapobieżenie zmianom spowodowanym dużym przepływem i wzrostem ciśnienia krwi wtórnym w tętnicach płucnych. Zmiany takie mogłyby uniemożliwić leczenie wady zasadniczej. W przypadku wykonywania bandingu, gdy stwierdza się współistniejący drożny przewód tętniczy, podwiązuje się go w czasie tej samej operacji.


Przetrwały przewód tętniczy łączy pień płucny z aortą zstępującą. Jest pozostałością krążenia płodowego, w którym połączenie pomiędzy układem tętniczym systemowym i płucnym pozwala krwi ominąć niewentylowane płuca i skierować krew bezpośrednio do pozostałych części ciała (w tym okresie krew jest utlenowana przez łożysko matki). Po urodzeniu dziecka połączenie to ulega początkowo zamknięciu przez skurcz ściany przewodu tętniczego a następnie zarasta. Czasami proces ten nie następuje i przewód pozostaje drożny stanowiąc wadę wrodzoną. W takim przypadku przeciek przez przewód jest odwrotny niż w okresie życia płodowego – od aorty do tętnicy płucnej. Oznacza to, że przepływ płucny jest zwiększony o wielkość przecieku przez przewód. Prowadzi więc do wzmożonego przepływu płucnego. W wadach złożonych przetrwały przewód tętniczy może być jednym z kilku miejsc przecieku systemowo-płucnego zwiększającego przepływ płucny. Jednym ze sposobów leczenia jest podwiązanie chirurgiczne przewodu, po jego wypreparowaniu.


Możliwe jest wykonanie jednoczesnego bandingu tętnicy płucnej i podwiązania przetrwałego przewodu tętniczego z dostępu przez przezmostkową torakotomię i boczną-tylną lewą lub prawą torakotomię. Najczęściej operację wykonuje się po stronie łuku aorty – w sytuacjach typowych po stronie lewej.


Podczas obkładania chorego należy zaznaczyć brodawkę sutkową po stronie operowanej, gdyż jest ona punktem orientacyjnym dla dokonania właściwego cięcia skóry. Cięcie rozpoczyna się poniżej brodawki tak, by w przyszłości blizna wypadła w fałdzie skórnym poniżej piersi. Dalsza linia cięcia przebiega około dwa centymetry poniżej kąta łopatki, a następnie skręca lekko, ukośnie w górę w kierunku kręgosłupa do linii przykręgosłupowej.


Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej przecina się mięsień najszerszy grzbietu, a następnie przecina lub odsuwa mięsień zębaty przedni. Po przeliczeniu międzyżebrzy nacina się dolną krawędź trzeciego międzyżebrza delikatnie otwierając opłucną. Płuco odsuwa się wsuniętym tępym narzędziem nacinając międzyżebrze do przodu i do tyłu – w kierunku kręgosłupa na tyle by możliwe było rozchylenie żeber przy pomocy włożonego rozwieracza.


Płuco odsuwa się do przodu i dołu hakami wątrobowymi odsłaniając śródpiersie tylne, w którym widoczna jest aorta z krzyżującą ją żyłą nieparzystą dodatkową, którą się podwiązuje i przecina. Opłucną śródpiersiową przecina się wzdłuż aorty zwracając uwagę na biegnący przyśrodkowo nerw błędny oddający gałązkę zawijającą się dookoła przewodu tętniczego – nerw krtaniowy wsteczny. Naciętą opłucną śródpiersiową od strony przyśrodkowej podwiesza się szwami pojedynczymi by odsunąć płuco. Koagulacją oraz nożyczkami wypreparowuje się przetrwały przewód tętniczy zwracając uwagę na często widoczny w jego pobliżu nerw błędny. Gdy przewód jest dobrze widoczny zakłada się dookoła niego dwie podwiązki, które zostają zawiązane. Podczas wiązania należy zachować umiar, gdyż tkanka przewodu jest dość miękka i wiązanym szwem można spowodować jej przecięcie z następowym poważnym krwawieniem. Po podwiązaniu należy sprawdzić nacięcie opłucnej i tkanek śródpiersia pod kątem krwawiących naczyń krwionośnych i chłonnych (w pobliżu przebiega przewód chłonny).


Po wykonaniu podwiązania przewodu tętniczego płuco przesuwa się do dołu i tyłu by uwidocznić worek osierdziowy z biegnącym po nim nerwem przeponowym. Delikatnie nacina się worek osierdziowy w jego górnej części do tyłu lub przodu od nerwu przeponowego, tak by nie został uszkodzony z następowym porażeniem kopuły przepony. Cięcie przedłuża się równolegle do nerwu odsłaniając serce i duże naczynia – aortę i tętnicę płucną. Brzegi worka osierdziowego zostają podwieszone pojedynczymi szwami dla zapewnienia dobrej widoczności pola operacyjnego. Przestrzeń pomiędzy aortą i pniem płucnym w części dosercowej nacina się delikatnie nożyczkami. Zakrzywionym narzędziem o tępym czubku delikatnie rozwarstwia się przestrzeń pomiędzy aortą i tętnicą płucną. Po jego przeprowadzeniu na drugą stronę łapie się taśmę i przeciąga ją pomiędzy dużymi naczyniami. Na taśmie zaznacza się długość wynikającą z formuły Trastlera (kardiochirurga kanadyjskiego; obwód przewiązki = masa ciała w milimetrach + 20 mm, czyli w przypadku pacjenta o masie 4 kg, obwód przewiązki będzie równy...). Szwem łączy się wyznaczone punkty zaciskając przewiązkę zwężającą pień płucny. Niekiedy mierzy się śródoperacyjnie ciśnienie przed i poza przewiązką by ocenić powstały gradient. Dla wiarygodności pomiaru w tym momencie ważne jest aby stan hemodynamiczny pacjenta był stabilny. Na monitorach pokazujących parametry życiowe chorego, po zaciśnięciu przewiązki widać często spadek wysycenia tlenem krwi mierzony pulsoksymetrem oraz delikatny wzrost ciśnienia systemowego. Gdy obserwuje się załamanie stanu hemodynamicznego pacjenta należy przewiązkę poluzować i dostosować jej długość na tyle, by chory mógł tolerować wykonane zwężenie.


Po sprawdzeniu, czy nie występuje krwawienie z miejsc operowanych, worek osierdziowy zbliża się szwem pozostawiając otwór umożliwiający opróżnianie się worka osierdziowego do opłucnej.


W klatce piersiowej zostawia się dren wprowadzony z osobnego cięcia, a następnie zamyka ją przez zbliżenie żeber pojedynczymi szwami. Ranę operacyjną zaszywa się szwami ciągłymi oraz zabezpiecza opatrunkiem.


Zdjęcia echo z operacji:



Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w długiej osi)


Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (projekcja przymostkowa w długiej osi)


Okołobłoniasty ubytek międzykomorowy (projekcja przymostkowa w długiej osi)


Drożny przewód tętniczy (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w krótkiej osi)


Drożny przewód tętniczy (, projekcja przymostkowa w krótkiej osi)


Drożny przewód tętniczy (projekcja przymostkowa w krótkiej osi)


Banding tętnicy płucnej (oznaczony strzałką, projekcja przymostkowa w krótkiej osi)



Banding tętnicy płucnej ( projekcja przymostkowa w krótkiej osi)


Pomiar gradientu przez banding tętnicy płucnej (badania dopplerowskie w projekcji przymostkowej w krótkiej osi)

Pokaż więcej
Historia choroby
Rozpoznanie (32) Diagnoza (4) Leczenie (65) Rehabilitacja (18)
    Serce pow. duże
    Filip K 20 Listopad 2014
    Serce pow. małe
    Filip K 20 Listopad 2014
    Płuco pow. duże
    Filip K 19 Listopad 2014
    Płuco pow. małe
    Filip K 19 Listopad 2014
      Operacja Rossa
      22 Grudzień 2014
      Zamknięcie PDA coilem.
      22 Wrzesień 2014
        Zamknięcie PDA coilem.
        22 Wrzesień 2014
          Wszystkie komentarze (0)
          Pokaż więcej